王丽娜教授治疗输卵管阻塞性不孕症经验*

2020-01-10 09:06李淑荣王丽娜
中医研究 2020年11期
关键词:胞宫肾气不孕症

李淑荣,王丽娜

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

王丽娜教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、硕士生导师,第六批全国老中医药专家,妇产科名誉主任,中国中医药学会妇科专业委员会常务委员,河南省中西医结合学会妇产科分会主任委员。王教授致力于中西医结合治疗妇科内分泌疾病的相关研究,从事妇科临床四十余年,具备扎实的中医理论基础和丰富的临证经验,擅长中西医结合治疗妇科疾病。

凡婚后未避孕、有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者称为不孕症。在不孕夫妇中,女方因素占40%~55%,多是由于女性输卵管因素和排卵障碍所致[1]。输卵管是精子与卵子结合的场所,并运送受精卵到达子宫,30%~50%的不孕症是输卵管阻塞或通而不畅所致[2]。妇科内镜技术是治疗输卵管阻塞性不孕症的主要方法,具有较高的输卵管再通率[3],然而由于术后再阻塞、输卵管功能减退等多种原因,术后妊娠率明显低于再通率[4]。中医治疗采用内服外治、物理治疗等方法,在输卵管阻塞性不孕症的诊疗中积累了丰富经验。笔者对王丽娜教授治疗输卵管阻塞性不孕症经验进行总结,介绍如下。

1 西医学研究现状

输卵管是连接卵巢和子宫的肌性通道,盆腔慢性炎性疾病及产后、宫腔操作术引起的创面感染,可造成盆腔内膜粘连、输卵管纤维组织增生,影响输卵管生理蠕动,“拾卵”功能减退,同时由于管腔内环境改变,精子无法“获能”,运动减弱,长期慢性炎症最终导致输卵管阻塞或通而不畅,精卵不能结合或受精卵运动异常,引发不孕。输卵管阻塞性不孕症的治疗以宫腹腔镜、介入再通术等微创治疗和辅助生殖技术为主。刘晓华[5]通过临床观察,证实腹腔镜治疗可显著提高输卵管阻塞行不孕症患者输卵管再通率,减少住院时间,降低异位妊娠发生率;相对于常规输卵管通液术,宫腔镜下输卵管插管通液术具有较高的安全性,且输卵管通畅率和1年内妊娠成功率显著高于常规输卵管通液术[6]。然而,临床治疗的最终目的是实现患者宫内妊娠,由于年龄、病程、异位妊娠、术后再阻塞等多种因素,输卵管介入再通术后妊娠率显著低于再通率,联合辅助生殖技术可提高宫内妊娠率,由于价格昂贵,存在反复着床失败的问题,临床运用仍受到限制[7]。

2 中医学病因病机

结合输卵管阻塞性不孕症的症状可归属于中医学“癥瘕”“妇人腹痛”“不孕”等疾病范畴,中医学认为:妇科经、带、胎、产诸病皆以肾-天癸-冲任-胞宫轴失调为主要发病机制,胞脉是脏腑联系胞宫的脉络,其功能与解剖学中的输卵管相似,故可以将输卵管归于中医学胞宫、胞脉。女子受孕需肾气充盛,天癸成熟,任通冲盛,精壮经调,适时和合,而后蕴藏于胞宫逐渐发育成熟。肾藏精,精化气,肾中精气盛衰主宰机体的生长、发育和生殖,《诸病源候论》曰:“妇人夹疾无子,皆由劳伤气血,冷热不调,而受风寒,客于子宫。”《圣济总录》云“妇人所以无子,由冲任不足,肾气虚寒故也。”由此可见,寒邪客肾、久病大病、反复流产致肾气损伤,肾气虚则不能摄精成孕。胞脉连接脏腑与胞宫,以通调为用,《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留滞作癥……或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留……留滞日积,而渐以成癥。”《女科经纶》指出:“夫痃癖癥瘕,不外气之所聚,血之所凝,故治法不过破血行气。”肝气郁结、痰湿阻滞皆可导致瘀血留滞,致胞脉不通而成不孕。王教授认为:输卵管阻塞性不孕症的基本病机在于肾虚气弱,瘀血阻络,其病位在胞宫、胞脉,病性为本虚标实。

3 辨证论治

3.1 宫寒证

《神农本草经》记载:“女子风寒在子宫,绝孕十年无子。”《诸病源候论》也描述有“子脏冷无子”的记录,《圣济总录》认为“妇人……肾气虚寒”就会无子,《傅青主女科》记载女性因“下部冰冷”“寒冰之地气相逼”“心肾二火衰微”而无孕,上述内容皆为寒邪客于胞宫导致不孕的理论观点。谢平等[8]认为:肾主生殖和生长发育,肾阳主一身之阳气,若肾阳不足,则阳虚气弱,命门火衰,肾失温煦,胞失温养,氤氲之气不得触发形成,故不能摄精成孕而不孕。邓彩丽[9]认为:宫寒分为实寒和虚寒,寒邪客滞胞宫导致经行不畅或闭经,治当温经散寒;脾肾阳虚,胞宫虚寒而见经行小腹冷痛,治当温肾暖宫;脾肾两脏功能正常,机体气血旺盛,胞宫不受邪扰孕育乃成。王教授认为:流产次数增多,或手术之后,或不良妊娠,加之年龄增大,饮食习惯、生活环境等不良因素,导致寒邪客于胞宫,或屡伤阳气,阳虚日久,胞宫失煦,导致不孕;宫寒需温,但不可急骤驱寒,化三尺寒冰需慢火徐徐图之。临床用温经通胞饮加干姜、山萸肉。干姜归脾、胃、心、肺经,山萸肉入肝、胃经,与温经暖宫散寒的小茴香、肉桂配合,用于宫寒不孕,效果显著。

3.2 瘀阻胞脉证

《针灸甲乙经》曰:“女子绝子,衃血在内不下。”提出了瘀血导致不孕的理论。王教授认为:随着现代女性劳逸失调,社会压力增大,以及不洁性生活、宫腔内手术治疗增加,导致肝气郁结,血海蓄溢失常,经血留滞成瘀;或痰湿壅塞胞脉,气滞成瘀;或反复手术,直接损伤胞脉,导致瘀血内停,阻滞冲任胞宫,故多见月经推迟,经行腹痛,经来不畅,经色紫暗夹块。治疗以行气破血,通管助孕为主,临床用温经通胞饮加醋三棱、醋莪术、路路通等活血化瘀、通络中药,以增强通经活络、散瘀止痛之功效。

3.3 肾虚证

多数输卵管阻塞性不孕症患者既往存在急、慢性盆腔炎病史,出现带下色黄量多、月经淋漓不尽等湿热瘀结症状,常用寒凉之品医治,日久则损伤肾阳,肾阳虚则天癸不充,生化失期,可见小腹冷痛、月经延迟或经闭不行,当以温肾调经助孕为主,常用温胞饮加减,考虑患者久病,可加鹿茸、紫河车等血肉有情之品,以调补肾阳;反复输卵管炎症导致纤维组织增生,输卵管蠕动功能或纤毛功能异常,输卵管通而不畅,影响生殖细胞运动,此为邪气入侵,稽留胞宫,损伤肾气,肾气不足则推动无力,治疗以益气养血、补肾为主,方选八珍汤加减,同时运用杜仲、巴戟天、鹿角霜益肾填精,肾精化肾气,助摄精成孕。随着女性年龄逐渐增长,卵巢储备功能逐渐下降,即使接受输卵管再通术,术后宫内妊娠概率明显降低[10]。《素问·上古天真论篇》曰:“女子……五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”肾藏精,主生殖,随年龄增长,脾肾功能减退,精血生化乏源,高龄妇女因社会压力及生育需求迫切易致肝郁,肝失疏泄则无以灌溉胞胎。因此,对于高龄患者,治疗以益肾填精为主,临床用温经通胞饮加菟丝子、覆盆子、巴戟天等补肾填精药物。

4 病案举例

患者,女,23岁,2018年11月23日初诊。主诉:未避孕未孕2年。现病史:患者平素月经尚规律,末次月经2018年11月14日,婚后2年未避孕至今未孕,曾间断中西药物治疗仍未孕。2018年11月20日子宫输卵管造影检查示:双侧输卵管上举、远端粘连,左侧输卵管积水。建议手术治疗,为求进一步系统治疗前来就诊。症见:神志清,精神可,下腹部时有坠痛不适,畏冷,纳眠可,二便正常,舌质暗,苔薄白,脉弦涩。西医诊断:①慢性输卵管炎;②不孕症。中医诊断:不孕,辨证为寒凝血瘀型。2018年11月26日行宫腹腔镜联合手术,术后治宜温经散寒,化瘀通络。方予温经通胞饮加减,处方:黄芪15 g,淫羊藿15 g,丹参15 g,鸡血藤20 g,小茴香6 g,肉桂6 g,桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,川芎12 g,醋三棱20 g,醋莪术20 g,路路通20 g,瞿麦15 g,薏苡仁20 g,甘草片6 g。14剂,1 d 1剂,水煎400 mL,早晚两次空腹温服。2018年12月24日二诊:患者下腹坠痛及怕冷较前明显缓解,但时有烦躁不适。上方去瞿麦,加干姜6 g、郁金15 g、柴胡12 g,继服14剂。2019年1月9日三诊:患者下腹坠痛及怕冷症状基本消失,烦躁明显改善。继以温经散寒、化瘀通络,佐以疏肝理气之品,方药给予二诊方加香附9 g,继服14剂。2019年2月18日四诊:患者无不适,症状较前大为好转,舌质淡,苔薄,脉稍弦。邪刚有去之势,正弱尚需恢复,应继续健脾益肾,上方去干姜、肉桂、郁金、香附,加薏苡仁、菟丝子、枸杞子,继服14剂。嘱患者居家艾灸气海、关元、三阴交等穴,每日1~2次,以耐受为度,不限日期。患者术后中药治疗5个月余妊娠,现已产一子,体健。

5 小 结

近年来,输卵管因素导致的不孕比例增大,输卵管炎症导致的输卵管阻塞性不孕症患者也逐渐增多,随着医学水平的提高,治疗方式也趋向于综合治疗。宫腔镜手术和腹腔镜手术是西医学治疗方式的一种,因炎症后输卵管腔内膜破坏,瘢痕形成,周围组织粘连、增生、纤维化等,进一步导致输卵管腔的狭窄和阻塞。宫腔镜手术和腹腔镜手术创伤小,操作相对简单,是一种比较流行的手术治疗方式;但术后炎症并不能靠抗生素而痊愈,具有术后再次粘连的可能性,输卵管的通畅率及宫内妊娠率也不能达到100%。单纯西医治疗不能满足临床需要,即使手术再通,之后若不加以调理,仍不能达到满意效果。术后中药在抗炎、治疗防止再粘连、恢复输卵管的蠕动、拾卵、输送功能、提高输卵管的通畅率及宫内妊娠率、降低异位妊娠发生率等方面具有一定效果。但各种方法均有利弊,综合发挥、扬长避短或许更能达到满意效果。

王教授通过多年的临床经验,认为经脉不通、瘀血阻络为本病的基本病机,临床治疗温经通胞是基本大法,在中医学经典理论、他人经验和现代中医药研究基础上,自创温经通胞饮治疗输卵管阻塞性不孕症术后患者,同时注重辨证,加干姜、山萸肉用于宫寒证,加三棱、莪术、路路通用于血瘀证,加菟丝子、覆盆子、巴戟天用于肾虚证,有守有变,有变有守,总不离辨证论治、有是证用是药。王教授在临证中重视中医学整体观念,综合考虑疾病和患者心理因素,发挥中医辨证论治优势,同时结合西医优势治疗方案,采用宫、腹腔镜技术和输卵管再通技术,实现中西医优势互补,大大提高临床治疗效果。

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