从三焦气郁论治口腔扁平苔藓经验

黄健 郜贺 封硕 曲畅 白长川

口腔扁平苔藓(Oral Lichen Planus，OLP)是一种常见口腔黏膜慢性炎症性疾病，多数患者有疼痛，黏膜粗糙不适等临床症状，长期糜烂病损有癌变现象，恶变率0.4%～2%，WHO将其列为癌前状态的范畴。OLP的病因和发病机制目前尚不明确，可能与免疫、精神、内分泌、感染、遗传、微循环障碍、系统性疾病以及口腔局部刺激等因素相关[1]。

口腔扁平苔藓属于中医“口蕈”“口破”“口藓”“口糜”等范畴，单纯型OLP相似于“口藓”“口蕈”，糜烂型OLP相似于“口破”“口糜”[2]，历代医家在诊治本病时，不论从火热、湿热、瘀血、气滞、正虚等病因辨证，从心、脾胃、肝肾等脏腑出发的脏腑辨证，抑或将局部和全身辨证相结合等的分型辨证，均有一定的临床疗效。笔者团队治疗OLP的辨证思路不局限于病因、脏腑、局部三者任何一者，而是从三焦的角度出发总揽全局，治在调畅三焦气机，使全身气机通畅、内外调达，毒火、湿浊、瘀血等邪实自祛，脏腑自安，局部病灶得解，现将笔者团队辨治本病的经验概述一二。

1 病因病机及治疗概述

《证治准绳》将口齿分为口、齿、唇、舌，脾开窍于口，心开窍于舌，“口者，五脏六腑所贯通也”[3]，五脏六腑通过经络与口齿直接或间接相连，与口之各部位分别相属。“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面……其浊气出于胃，走唇舌而为味”[4]，由《灵枢》可知，肾脉连咽系舌本，肝经络脉于舌，两颊与齿龈属胃与大肠，任脉、督脉均上络口腔唇舌。“三焦者……总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也”[5]，五脏六腑分布于三焦，三焦气郁则脏腑、经络功能失调，诸病皆生，由此可以明确口腔病变与三焦存在密切的相关性。

1.1 三焦气郁是发病的根本

笔者团队提出三焦气郁是发病的根本，《伤寒论》第49条有言，“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”[6]，怫郁指代阳气不得外越郁滞在表，故“其人烦躁”[6]，朱丹溪将怫郁进一步阐发，提出怫郁是诸病之本，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[7]，笔者团队所言三焦气郁与朱氏的诸病之本同义，诸气怫郁，则气机失调，气郁三焦，三焦失衡，百病由生。

《外科正宗》阐明本病与思烦等不良情绪相关，“口破者，有虚火实火之分，色淡色红之别；虚火者……此因思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发之”[8]，七情中怒、思、悲关系与本病的关系尤为密切，“怒则气上”“悲则气消”“思则气结”[9]，可直接影响三焦的气机。

1.2 毒火、湿浊、瘀血等邪实内聚是发病之标

三焦气郁，进而诸多病理产物内聚，杂合致病。三焦气郁，气不得宣降，气郁化火，则火热上炎，则口腔黏膜见充血病损。如《素问·灵兰秘典论篇》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”[9]，气郁三焦，上焦气化不利，中焦运化失常，下焦代谢停滞，则水液代谢失常，水饮内停，壅而化浊，上犯于口，则口腔黏膜见糜烂病损。三焦气郁，气血运行不畅，气滞血瘀，黏膜失养，故见黏膜粗糙、角化，再者病久入络，气血失和，病损逐渐加重，可见白色角化斑片及黏膜瘀点、瘀斑。

1.3 病久则正虚邪实

病久则正虚邪实，引发积聚，《医宗必读》言“积之成也，正气不足，而后邪气踞上”[10]。在正虚的基础上，血瘀、痰凝之病理产物聚集在脏腑、经络，阻碍气机运行，停滞于黏膜，形成积聚，导致癌变。《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[9]，说明癌变的发生，由于久病耗气伤血，脾气亏虚，加之前期治疗过程中，若久用清热解毒之品，损伤脾胃，导致正不胜邪，痰瘀交结，正如朱丹溪所云“痰夹瘀血遂成窠囊”[7]。

1.4 治疗概述

临床治疗需要抓住基本病机，即三焦气郁，同时要注意该病病机复杂，常合并毒火、湿浊、瘀血等邪实内聚上犯，“治病必求于本”[9]，因此笔者团队常以调畅三焦气机为治疗总法，辅以清热解毒、敛疮祛湿、活血化瘀三种治疗常法，同时固护脾胃、调扶正气，防变生他病。

1.4.1 调畅三焦气机是治疗的总法 三焦为人体水液代谢的通道，是气机升降之所，总领脏腑、经络，治疗本病，以调畅三焦气机为治疗总法。三焦属六腑，六腑“泻而不藏”[9]，以通为顺，而六郁以气郁为先，因此，调畅三焦气机总领脏腑、经络，为治疗总法，既调畅气机，又可阻断气郁进一步的火化以及气郁之后可能的实邪阻滞。

1.4.2 辅以清热解毒、敛疮祛湿、活血化瘀等常法 三焦不利，气郁化火，须辅以清法，防止火热久稽。“诸痛痒疮，皆属于心”[9]，火有外感之火，有内郁之火，外感之火入里变生毒火，传变迅速，可见热入营血之证，内郁之火有饮食积滞、情志不畅等患者本身的体质因素，也有外感邪气入里所化之毒火，清热解毒能够除病理之壮火，为治疗本病常法之一。敛疮祛湿法适合湿浊内阻之证，湿性重浊粘滞，对于湿浊内阻者，不仅湿浊本身可引发本病，同时还会与其他的病理产物勾结，使病机复杂，病程缠绵，病变局部难以复原，对于湿浊内阻者，敛疮祛湿宜贯穿始终。活血化瘀法亦是治疗本病的常法，因瘀血阻滞，黏膜失养，是疾病继续发展的重要病理产物，对于伴见瘀血者皆宜选用本法。此三者为治疗本病的常法，临证时须详辨气血阴阳，辨证选用。

1.4.3 固护脾胃，调扶正气 脾胃为后天之本，气血生化之源，口腔黏膜病变，影响食欲和消化，同时OLP被定为癌前状态，因此，健脾助运需要贯穿本病的整个治疗过程，一则治病求本，二则防止祛邪之药进一步损伤脾胃，因此在治疗过程中，应处处顾护脾胃，调扶正气，以防止中气亏虚，变生恶疾。

2 调畅三焦气机，遣方用药灵活

2.1 合方用药

笔者团队借用方剂配伍中的君臣佐使理论，将处方以君方、臣方、佐方和使方的合方思路去运用和把握，执简驭繁。笔者团队认为现代慢性病病程久，病机复杂，运用合方可以较全面地针对多种病机，常常起到十倍的效果，这是笔者团队的治疗特色之一。对于OLP，笔者团队善用小柴胡汤，以小柴胡汤为君方调畅三焦，正所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”[6]，根据毒火、湿浊、瘀血的不同分别选用清胃散、三仁汤以及通窍活血汤为臣方，治疗过程中，宜时时固护脾胃，知守正，防生变。

2.2 引经方药

笔者团队临证善用引经方药和部位方药，根据邪正交争的病位选择相应病位的引经方药或部位用方用药[11]。口腔黏膜与胃关系密切，清胃散是常用的部位用方，柴胡、升麻是常用的引经药，《神农本草经》言柴胡能“推陈致新”[12]，笔者团队使用柴胡亦遵此义，舟楫之剂桔梗、防风、葛根等药可载药上行，引诸药达病所，亦是笔者团队治疗头面、胸肺部等上部疾病的常用药。

2.3 验药效药

若湿热并重、糜烂渗出严重者，加土茯苓、茵陈，土茯苓味平，清热利湿，解毒镇痛，茵陈味苦性寒，清热利湿，主要走脾胃肝胆经，两药配伍，以加强清热利湿之力；创面糜烂较深者加儿茶，儿茶本为外用，笔者团队将儿茶内用，以收敛创面，生肌止痛；合并口臭者，脾胃有伏火，加泻黄散以清泻脾胃；病损角化较重，加夏枯草、生牡蛎、浙贝母，三棱、莪术等，夏枯草苦寒，清热开郁散结，生牡蛎咸寒，软坚育阴散结，浙贝母苦寒，解毒消肿散结，三棱苦平辛散，为血中气药，莪术苦辛温香，为气中血药，二药伍用，气血双施，化积消块，诸药合用以淡化或消除角化，防止恶变。黏膜充血明显者，加生石膏、生地、蜂房、薄荷，生石膏辛甘微寒，清热解毒，敛疮生肌，生地味甘性寒，清热凉血，增强免疫，抗肿瘤；蜂房性平味甘，攻毒止痛，药理研究有较强的抗炎杀菌的作用；薄荷味辛性凉，宣散上焦之热，药理研究有抗菌作用，经口腔局部可消炎、止痛。黏膜伴有褐色色素沉着或瘀点者，加丹皮、红花等活血化瘀之品；病久不愈者，加生黄芪，生黄芪扶正益气，走表，助病损黏膜恢复。若发生癌变或角化形成斑片较厚者，加山豆根、黄药子，拳参，三者具有清热解毒，有抗肿瘤作用，但不可久服、过服。

张景岳云“若思郁不解致病者，非得情舒意遂，多难取效”[13]，在治疗过程中，笔者团队时刻注意对患者进行心理疏导，让患者正确认识疾病，消除对癌变的恐惧心理，排除不良情绪，以达到身心共调的目的。

3 验案举隅

患者，男，68岁，2018年8月30日初诊。主诉：口腔白斑白纹、糜烂反复发作4年，加重半年。现病史：4年来因情志不畅诱因出现口腔黏膜糜烂、白斑、白纹，自觉疼痛，黏膜发涩，张口黏膜发紧，首诊在大连市口腔医院诊，诊断为“口腔扁平苔藓”，予漱口药外用及白芍总苷胶囊2粒日三次口服，治疗1年，疗效不满意。之后在沈阳市口腔医院诊治，予肿痛安胶囊口服及外用他克莫司软膏涂擦，半年后黏膜糜烂好转，疼痛缓解，但角化病损无明显好转。患者停止治疗至今。近半年，复因情志不畅，口腔黏膜反复糜烂，疼痛，严重影响进食，自服肿痛安胶囊，外用他克莫司软膏2个月，无明显好转，遂来大连市中医医院门诊。刻下：口腔黏膜糜烂、疼痛，进食加重，有明显角化，张口黏膜发紧，纳可，寐安，二便调。既往史：糖尿病病史10余年，目前空腹血糖8～9 mmol/L，未经系统治疗。实验室检查：空腹血糖9.0 mmol/L，查体：血压：140/80 mmHg，双颊黏膜各可见约1×1 cm2白色条纹，呈放射状，突出于黏膜表面，基底部黏膜充血严重，伴轻度糜烂。下唇唇红部有约0.38×0.5 cm2白色放射状条纹，病损中心糜烂、有黄色渗出，伴色素沉着。舌质淡紫，舌体胖大，苔白微腻，脉弦滑。

西医诊断：口腔扁平苔藓。中医诊断：口藓，三焦气郁、痰瘀交阻。处方：柴胡10 g、黄芩15 g、党参15 g、茯苓15 g、白术15 g、薄荷(后下)10 g、姜半夏10 g、生姜10 g、杏仁15 g、白豆蔻(后下)5 g、夏枯草30 g、生薏苡仁20 g、生牡蛎(先煎)25 g、蜂房3 g、儿茶3 g、牡丹皮15 g、厚朴15 g、通草5 g。10剂，水煎服，早晚分服，并疏导情志、心理辅导。

2018年9月11日二诊：症状较前好转，唇及颊黏膜白色角化较前变化不明显，充血减轻，糜烂愈合。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。处方：前方加丹参15 g，14剂，水煎服，早晚分服。

2018年10月9日三诊，症状平稳，病损充血进一步好转，白色角化略突出黏膜表面，二便正常，纳可，寐可，舌质淡，苔薄白有津，脉弦细。处方：上方生薏米加至50 g，加浙贝母5 g、拳参9 g、川芎15 g、红花5 g，30剂，水煎服早晚分服。

2018年11月8日四诊：症状平稳，黏膜无充血,角化变淡。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：原方去儿茶、拳参，7剂水煎服早晚分服，并原方三付做水丸，20 g/次，每天三次，口服。随访至今，黏膜完全恢复正常。

按 该患者发病因于情志不畅，导致气机紊乱，三焦气郁，水道不利，水湿不布，蕴而化热，上蒸于口，故见黏膜糜烂；三焦气郁，血行不畅，瘀血内生，黏膜失养，故见黏膜粗糙、白斑、白纹。方中以小柴胡汤调畅气机，合用三仁汤健脾化湿，夏枯草、生苡仁、生牡蛎软坚散结，蜂房、丹皮清热凉血解毒。患者糜烂、充血病损短期内好转，解决其最痛苦所在，之后根据患者病损突出黏膜表面，易发生癌变，加川芎、丹参加强活血之力；病程较长，角化病损突出黏膜表面，极易癌变，加拳参解毒散结，薏米、贝母化痰散结，共同达到淡化、消除白纹，防止癌变。随访至今，病情无反复。