当归地黄饮加减联合达英-35治疗肾虚型多囊卵巢综合征经验总结

李春瑶，刘小莉，赵粉琴

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是妇科生殖内分泌常见病、多发病，近年来其发病率国外报道约3%～10%[1]，国内报道约5%～6%[2]，并呈逐年上升趋势。PCOS病因现尚未完全阐明[3]，发病机制可能是：下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴(HPOA)调节异常、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等。PCOS临床表现具有高度的异质性[4]，主要为月经推后至稀发甚则闭经，严重影响女性患者的生育。

1 西医对PCOS的认识

西医认为PCOS患者高雄激素和高促黄体生成素抑制卵泡发育，导致闭经甚至不孕，治疗仍然以激素补充为主，首选口服短效避孕药及孕激素后半周期疗法，该方案不仅可调整月经周期，也能降低雄激素水平，药用达英-35、补佳乐、优思明等[5]。但是雌孕激素导致乳腺疾病、内膜癌等患病率增高的风险限制其在临床长期使用。

2 中医对PCOS的认识

中医学对PCOS病名虽无明确记载，但据其临床表现可归属于“月经后期”“闭经”“月经量少”“不孕”“癥瘕”等范畴[6]。根据中医理论，肾-天癸-冲任-胞宫轴失调是PCOS的主要病机，与其密切相关的是肾、肝、脾三脏。《傅青主女科》指出: “经本于肾”“经水出诸肾……经原非血，乃天一之水，出自肾中。” 常久等[7]研究了近20年来PCOS中医证型分布得出：在脏腑辨证下以肾虚证(含肾阳虚证、肾阴虚证、肾气虚证、肾虚血瘀证等) 为最多。而刘新敏等[4]研究结果显示，在5 个病位类证候要素中,出现频次最多的是“肾”，占66.78%。同时《医学正传》曰：“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸，渐而至于闭塞不通。”肾之精气具有促进机体生长发育的作用，肾为先天之本、藏精之脏、天癸之源、冲任五脏阴阳之本，肾脏在月经及生殖过程中尤为重要，先天肾气的缺乏或后天肾气的受损是多种妇科疾病发生及发展的根本原因所在[8]。

3 当归地黄饮为补肾益精经典方

当归地黄饮作为补肾益精的经典方，运用较为广泛[9]。当归地黄饮，出自《景岳全书·卷五十一》，方用当归二、三钱；熟地黄三、五钱；山药二钱；杜仲二钱；牛膝一钱半；山茱萸一钱；炙甘草八分，仅七味药，水二钟，煎八分，食远服。具有滋补肾阴、活血定痛之功，原方主治肾虚腰膝疼痛，下肢痿软无力[10]。方中用药：当归性甘辛温，补阴摄阳，使阴得阳助而运化无穷，可补血调经、活血止痛，血虚、血滞均可用，为养血补血要药；熟地黄入肝肾经，补肾养血、填髓益精、调经止痛，张介宾治腰痛常用熟地黄，《本草纲目》记载了熟地黄对于妇科杂病诸症具有良好疗效；当归与熟地黄合而为君，可养阴补肾填精；山萸肉可滋补肝肾、益气血；山药入肺脾肾经，具有健脾、固肾、益精等功效；杜仲入肝肾经，以补肝肾、强筋骨、固冲任见长，可标本兼治；牛膝活血调经止痛，使补而不滞；“国老“甘草调和诸药，蜜炙可健脾益气和中[10]；诸药合用共奏补肾益气、益精养血、固本求源之功。

4 验案

4.1 验案1

牛某某，女，18岁。主因“月经后期3年余”2018年2月5日初诊，患者三年来月经60～80 d一行，经期1～2 d，量少色淡，伴面部痤疮。曾于月经不至时自服药物(具体不详)，未规范治疗。2017年11月因三月未行经查妇科彩超示：子宫大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，内膜厚7 mm；右侧卵巢4.7 cm×2.3 cm、左侧卵巢4.9 cm×1.9 cm；双侧卵巢可见多个无回声小囊，呈“车轮状”排列。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 22.65 mlU/mL、FSH 7.9 mIU/mL、PRL 12.70 ng/mL、P 0.20 ng/mL、T 0.376 ng/mL，LH/FSH≈2.87，OGTT未见异常，身高165 cm，体重46 kg，BMI：16.9，腰臀比：0.75，考虑为“多囊卵巢综合征”。即予达英-35治疗3月，期间月经虽可至，然经量少甚则点滴即净。刻下见：月经后期，量少色淡，头晕耳鸣，疲乏，面色少华，腰膝酸软，食纳差，夜寐差。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。中医诊断：月经后期；证型：脾肾两虚，偏肾阴虚证；治以健脾补肾，滋阴调经。方用：当归15 g，熟地黄24 g，炒山药15 g，盐杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸12 g，黄芪30 g，西洋参10 g(另煎)，丹参18 g，地骨皮24 g，麦冬30 g，酸枣仁30 g，合欢皮15 g，陈皮9 g，炒鸡内金15 g，取7剂，日1剂，水煎早晚分服。1周后二诊，月经未潮，给予活血化瘀药物加减，次日月经来临，量中。继续下个周期治疗，同时予中药，原方去西洋参、丹参、麦冬、酸枣仁、合欢皮，加生地黄20 g，盐菟丝子 15 g，烫狗脊 20 g，骨碎补 30 g，山楂 20 g，茯神 12 g，首乌藤 30 g，炙甘草 9 g，取10剂。以上方案连用3个周期，每于下一周期开始时随证调整中药，期间患者月经可至，经期3～5 d，经量较前增多，精神状态、面部痤疮明显好转。2018年6月停达英-35，调整中药处方，2018年7月月经来潮，次日查性激素示：LH/FSH≈1.59。日后门诊调整中药，经治疗后患者月经能自主来潮，经期3～4 d，量色质可，2019年3月停服中药，随访至今，症状无复发。

按：该患者为早产低体重儿，症状舌脉均可见一派虚象。中医谓肾藏精，肾之精气不足自然生长发育落后及生殖机能减弱，精又能生血，肾精不足则血海不能满溢见月经量少。此患者系先天肾气不足，症见肾精、天癸皆不足，加之后天调养失当、脾胃虚弱，生血不足，血不能如时满溢胞宫，遂月经迟至。患者头晕耳鸣、腰膝酸软，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱，属脾肾两虚，偏肾阴虚证。初诊以健脾滋阴为主，以期消除症状，后多次复诊以补肾养血活血为主，使肾精充足而气血充沛，月经自来。

4.2 验案2

侯某某，女，28岁，主因“不孕且月经后期7年” 2018年5月10日初诊，16岁初潮，月经常三四月一至，经行1～2 d，量少色淡，甚则点滴即净，不孕史6年。2017年9月以“不孕症”就诊于甘肃省妇幼保健院，妇科彩超示：子宫45 mm×45 mm×39 mm，左侧卵巢38 mm×22 mm，其内可见卵泡大小为≤6 mm3,20多个，右侧卵巢33 mm×19 mm，其内可见卵泡大小为≤6 mm3,20多个。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 17 mIU/mL、FSH 4.8 mIU/mL、PRL 11.6 ng/mL、P 0.27 ng/mL、T 0.57 ng/mL，LH/FSH≈3.54，考虑“多囊卵巢综合征”。2017年10月使用达英-35治疗，停药后出血约2 d，血量甚少，血色淡质稀，服药期间常出现头晕、恶心、纳差、腰骶部困痛等不适，停药后4月未行经。刻下见：月经4月未行，精神差，头晕，偶有恶心，疲乏无力，少气懒言，形寒肢冷，四肢不温，腰膝酸冷，食纳差，夜寐可，夜尿多，晨起腹痛泄泻，大便稀薄，混杂不消食物。身高160 cm，体重42 kg，BMI：16.4，腰臀比：0.75，舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉沉细无力。性激素示：LH 37.61 mIU/mL、FSH 9.06 mIU/mL，LH/FSH≈4.15。中医证型：脾肾阳虚证。治以温补脾肾、补阳调经。方用：当归15 g，熟地黄24 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，炒山药15 g，盐杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸9 g，盐补骨脂 15 g，制吴茱萸 12 g，煨肉豆蔻 15 g，醋五味子 9 g，大枣3枚,炙甘草9 g，取7剂，日1剂，水煎早晚分服。5月30日月经来潮，于出血第六日予达英-35合中药汤剂口服，原方加减：去大枣、炙甘草，加骨碎补 30 g，烫狗脊 20 g，山楂 20 g，取7剂。该方案连用3个周期后停达英-35，期间数次调整处方，患者头晕症状逐渐好转，余症状皆有改善。2018年11月患者自行月经来潮后，于第五天彩超测基础卵泡可，予中药促进卵泡发育，监测排卵、指导同房，2018年12月未行经，妇科彩超示：宫内早孕，于83 d行NT检查正常，现随访无异常。

按：该患者体型偏瘦，嗜食生冷之物，月经后期，头晕，精神差，疲乏无力，少气懒言，四肢不温、晨起五更泄泻、夜尿频多，舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉沉细无力，为脾肾阳虚之征。治以温补脾肾、补阳调经。肾阳为人体阳气的根本，其温煦之力不足则四肢不温、气化力弱，使精血津液生成皆减少，且患者饮食不节，嗜食生冷，致使阳气受损，脾气运化不佳，气血难以绕行周身，故而月经后期且量少。《圣济总录》曰：“妇人无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”，患者肾气虚弱、月经后期，故而难以成孕。本例全方以温补为主，初诊力求改善五更泻等症状，后续用温阳补虚之药，使患者阳气充足，气充则血行，月经自来，再加以促进卵泡发育之药，胎孕乃成。

5 经验总结

众多中医临床医师从中医理论出发，以肾为人体生命活动的原动力、生长生殖之本等为指导，用补肾法治疗多种妇科疾病。肾为先天之本，《医学正传》曰：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。人体的生命活动都依赖于肾气的推动作用，肾气衰，则五脏六腑生理功能减退。

现代药理研究发现，滋补肝肾、养血活血类中药对HPOA轴具有增效作用[11]；当归通过抗血小板聚集起到活血的作用[12]；熟地黄可提高造血功能，可以改善及增强造模组大鼠的免疫功能[13]，对于放化疗等导致的白细胞、血小板减少及各类贫血均有治疗作用[14]。当归和熟地黄合用能够发挥雌孕激素样作用，通过刺激子宫来调节内膜厚度，增加月经量，这就弥补了单纯使用达英-35患者血量少、病情易反复的问题。研究表明[15-16]，山药多糖可以降低模型大鼠血清BUN及SCr的含量，升高肾组织SOD、GSH-Px的活性，通过抗氧化的作用改善肾缺血再灌注损伤及抗衰老。肾主骨生髓，Zhang W等[17]研究发现杜仲叶提取物可以增加OVX大鼠骨矿物质的密度和骨强度的参数，其补肾作用显著。川牛膝[18]在内源性雌激素水平缺乏的情况下其含药血清能够刺激MCF-7细胞增殖，具有拟雌激素样的作用，可以改善子宫内环境，使内膜增生而月经量增多。山茱萸多糖[19]能够降低β-半乳糖苷酶含量、p16蛋白表达阳性细胞数等的表达，能够增加细胞活力、细胞周期蛋白依赖激酶4等的表达，也就是说山茱萸多糖能够改变细胞周期调控中的重要因子，进而发挥其补益肝肾、抗衰老的作用。

肾虚型PCOS患者，通过中药全身调理，肾精、肾气得以充养，脾气得以健运，冲任调，在联合达英-35治疗期间月经量明显增多，而中药的远期疗效佳，故在停用西药后月经仍可自行来潮[20]。

前期的动物实验也证实，PCOS的患者存在肥胖、免疫功能失衡以及促进卵泡发育通道蛋白异常表达。

中药治疗PCOS主要根据阴阳消长理论，形成以补肾调阴阳为主的治疗方法，建立月经周期及产生正常排卵效果显著[9]；多项研究均表明[20]，补肾健脾活血中药可调节患者体内激素水平、促进卵泡发育，且未发现明显的药物不良反应。但中药用药周期较长，患者依从性较差。且对本病的治疗，多从各家临床经验出发，缺乏精确的循证医学数据支持，目前还没有规范化的治疗方案，一定程度上限制了中医中药的发展。中西医结合治疗PCOS 已成为颇有发展前景的治疗方法，能起到扬长避短的作用，可以减轻西药的不良反应，提高疗效。将中医和现代医学更好地结合，是我们今后需要进一步深入思考和研究的重点。