干眼的中西医治疗新进展

黄鑫玲，陈向东，宋焰

干眼又称角结膜干燥症，是目前除屈光不正之外最常见的眼部疾病之一，全球干眼发病率为5.5%～33.7%，我国干眼发病率为21.0%～30.0%[1]。临床主要表现为眼部干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳等[2]。随着社会的快速发展，电子产品的普及，软性角膜接触镜在年轻人中的流行等因素，干眼的发病率逐年上升，并趋于年轻化。本文就近5 年中西医治疗干眼的进展予以综述。

1 中医药治疗进展

1.1 中医对干眼的认识

中医学把干眼归属于 “白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴，指白睛不赤不肿，而自觉眼内干涩，甚至视物昏蒙为主要症状的眼病[3]。造成干眼的主要原因一般认为是气血津液亏虚，阴精耗伤。《证治准绳》[4]曰：“乃火郁蒸于膏泽，故睛不清，而珠不莹润，汁将内竭”，认为干眼病因病机与燥邪伤津、肺阴不足、目失濡养有关。《灵枢·大惑论》[5]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，表达了干眼的发生与脏腑功能失调密切相关，脾胃湿热，日久伤阴；或肝肾亏虚，阴液耗损，不能上荣于目而致目失所养，发为此病。

1.2 中药内治

现代对于病位、病性、证素的研究发现，本病证型多以阴虚为主，其中肝肾阴虚、肺阴不足、气阴两虚3 种证型最为常见[6]，杞菊地黄汤能有效减轻肝肾阴虚型干眼患者的角膜损伤，增加泪液分泌，缓解眼部炎症[7]。另一项临床对照试验[8]的结果显示，用滋阴清肺汤能降低干眼患者泪液中炎性因子白介素1、白介素6 及肿瘤坏死因子α 的水平。其他如阴虚血亏的患者经辨证施治后干眼症状有了明显改善，且患者口干、咽干、五心烦热等全身症状也得到了缓解[9]。除从阴虚论治外，有学者认为阳虚也可诱发干眼[10]，附子理中丸可温阳祛寒，对于素体脾阳亏虚，脾胃功能失司，无以生化津液，而胞睑失养所致的睑板腺功能障碍型干眼患者有效[11]。对于难治型的节律性加重干眼，姚靖[12]认为，其有少阳病“往来”“休作有时”的特点，小柴胡汤可明显改善症状。干眼发生的病因诸多，各家看法不一，针对患者进行个性化诊疗、辨证准确是运用中药内服治疗干眼的关键。

1.3 中药外治

临床常用的方法有中药熏蒸和超声雾化。眼部超声雾化治疗与熏蒸疗法的气化功能相似，具有热疗、药疗、气化等多种功能，能有效疏松腠理，改善循环，有利于中药分子深入眼组织发挥作用，但经超声雾化后的中药小颗粒雾状分子更容易被眼表局部吸收。吕慧验等[13]发现使用黄芩、黄柏、黄连进行局部熏蒸，并联合睑缘清洁、睑板腺按摩治疗睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction,MGD）干眼有效。有研究[14]通过观察用金银花苍耳子水煎液行眼超声雾化治疗后，从干眼的临床疗效及对泪液中白细胞介素1β (Interleukin 1β，IL-1β)含量的影响发现，IL-1β 与干眼的发生发展有关，证实了银耳雾化液眼超声雾化治疗的有效性，但治疗效果与IL-1β 的抑制机制并无关联，其发生机制有待进一步研究。中药熏蒸和超声雾化可发挥中医辨证施治的优势，且安全可靠，疗效佳，其中超声雾化采用更新的技术，增加了中药的利用率，值得临床推广。

1.4 针灸疗法

1.4.1 针刺疗法 （1）传统针刺：针刺的作用可以总结为调理气血、疏通经络，具有简单、便捷的特点。谢汶璋等[15]将上海市名老中医张仁医师的经验针法导气法用于干眼患者，实现了较好的治疗效果，行针提插和捻转的频率、幅度及力度是取效的关键。李婧[16]和段小莉[17]通过临床观察发现，以腹针为主的治疗手段对干眼患者的主观症状评分、泪膜破裂时间等均有明显改善；（2）揿针：又称皮内针、埋针，它较于传统针刺更安全、作用更持久。马宏杰等[18]在局部使用人工泪液滴眼的基础上联合揿针治疗干眼患者，发现患者的主观症状评分、泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色评分均有明显改善，提出揿针将来代替针刺辅助干眼治疗具有可行性的观点。

1.4.2 灸法 （1）雷火灸：与传统灸法相比，雷火灸充分燃烧时可达240℃，热度远远超过局部热敷，其对眼组织的渗透力更强，对于睑板腺脂质的流动性改善更为显著[19]。因其热量会加重风热症状，所以它不适用于蒸发过强型或伴有结膜炎的干眼，同时，在操作中应避免烘烤时间过长，从而导致患者症状的加重[20]。（2）核桃壳灸：核桃是补肾佳品，经药液浸泡后的核桃壳通过艾灸的热量将药力渗透于眼表，达到滋补肝肾、清利头目的功效。付伟伟等[21]经临床研究证实，核桃灸壳眼镜灸对干眼患者具有良好疗效。目前对于此2 种灸法的研究仍缺乏多中心的临床随机对照试验及细胞实验等，进一步的研究可为其有效性提供更具说服力的证据。

2 西医治疗进展

2.1 泪液分泌不足的治疗

2.1.1 泪液替代 即补充或恢复泪液的方法。多种人工泪液具有补充泪液的作用，目前临床应用较广泛的玻璃酸钠滴眼液，除补充泪液外还具有抑制眼表炎症的作用[22]。卡波姆眼用凝胶与聚乙二醇滴眼液联合疗效明显优于单用聚乙二醇滴眼液，因其含有的脂质成分为生理泪液中的脂质成分，可以更好的模拟天然泪液环境[23]。泪膜高渗透压是干眼的公认标志，新型药物HP-瓜尔胶可在眼表形成凝胶状网络结构[24]，逆转眼表皮细胞鳞状化生引起的粘蛋白分泌减少[25]，从而增强泪液稳定性，降低泪膜渗透压。

2.1.2 促进泪液分泌 地夸磷索四钠滴眼液作为目前唯一可用于临床的嘌呤受体Y2 （purinergic receptor Y2，P2Y2） 激动剂，有利于恢复泪膜稳定，对缩短泪膜破裂时间型干眼[26]、MGD 干眼[27]等的症状均有明显改善，这与P2Y2激动剂可促进上皮细胞分泌泪液，同时促进杯状细胞分泌黏蛋白，上调角膜上皮膜结合型黏蛋白基因的表达的作用相关。

2.1.3 保存泪液 泪点塞可以保留天然泪膜并延长泪液替代品的停留时间，现阶段关于泪点塞的研究重点是使用泪点塞将药物延伸到眼表，一种新产品—交联透明质酸闭塞凝胶用来填塞泪小管可保留眼表泪水，具有良好的安全性和耐受性[28]。湿房镜可通过在眼表形成一个密闭空间，降低眼周空气对流，减少眼表水分蒸发，实现间接保存泪液的目的，尤其适用于风暴等恶劣环境下的环境型干眼[29]。干眼的主要临床特征为泪膜稳定性被破坏，泪液分泌减少，补充泪液成分，降低泪膜渗透压以维持泪膜稳定及促进泪液分泌是维持眼表泪液的重要因素，促泌剂中P2Y2激动剂值得人们的关注，新的保存泪液方式也对多数干眼患者而言有着重要意义。

2.2 抑制眼表炎症

2.2.1 糖皮质激素类药物 氟米龙主要通过转录炎症因子而产生抗炎作用，但它存在潜在的角膜上皮损伤作用和长期应用的不良并发症。朱晓宇等[30]建议对炎性充血严重或睑板腺功能不良的中度干眼患者早期、短期地使用氟米龙滴眼液来快速改善症状，并辅以人工泪液减少局部激素带来的眼表损害。

2.2.2 非甾体类抗炎药 普拉洛芬滴眼液可降低泪液中TNF-α、IL-6 及IL-1β 等炎症因子的水平，但对于角膜溃疡的患者，应密切注意溶解角膜的风险[31]。溴芬酸钠水合物滴眼液是最新应用于临床的非甾体类抗炎药物滴眼液，常用于准分子激光术后干眼的防治，且在稳定术后患者散光方面具有优势[32]。

2.2.3 免疫复合物 低剂量局部激素药物对造血干细胞移植术后的严重并发症—移植物抗宿主病的干眼患者治疗效果不佳[33]，而局部应用0.1%他克莫司滴眼液疗效显著，且避免了全身使用免疫抑制剂并发的全身药物毒性和感染的风险[34]。另一种免疫复合物0.1%环孢菌素阳离子乳剂可有效改善重度干眼患者的角膜损伤和眼表炎症，同时具有良好的耐受性，且无需多次滴注[35]。

2.2.4 抗生素 对于睑缘炎引起的MGD 干眼，明确细菌感染者，应予抗生素治疗[36]。美国一项研究[37]发现，大环内酯类抗生素中的阿奇霉素在有效抑制MGD 相关的后睑缘炎和眼睑细菌生长的同时，还独具刺激睑板腺细胞分化的能力。丁剑锋[38]认为，MGD 患者在常规治疗的基础上可联合妥布霉素地塞米松进行治疗。

2.2.5 其他抗炎药物 一项711 人参与的随机双盲对照试验[39]发现，立他司特（Lifitegrast）对改善干眼患者的症状有效，这与Lifitegrast 阻断2 种重要细胞表面蛋白——淋巴细胞功能相关抗原1 和细胞间粘附分子——的结合作用相关。相较传统的自体血清疗法，手指刺自体血疗法是一种更简单，更低成本且更适用于合并贫血、心力衰竭等疾病的干眼患者的治疗方法，目前的探索性研究的证据显示该方法对中重度干眼的患者有效，但其最终实验结果尚未公布[40]。窄普激酶抑制剂是一类新的药物制剂，可同时向与先天性和适应性免疫细胞信号传递相关的关键激酶，最近的研究已证实了TOP1362[41]、TOP1630[42]在减轻眼表炎症方面的疗效，其中TOP1630 在治疗环境因素导致的突发干眼方面有着显著的优势。炎症反应是干眼的主要诱因之一，且炎症的恶性循环被认为是干眼的核心驱动力，炎症因子可存在于泪腺、角结膜及睑板腺中，影响泪膜稳态。糖皮质激素、非甾体类药物对角膜存在损伤作用，免疫复合物及新型抗炎药物Lifitegrast、窄普激酶抑制剂等避免了损伤角膜，从细胞免疫学角度减轻炎症的发生，在治疗干眼的领域有着广阔的应用前景，是未来改善干眼炎症环境的研究方向。

2.3 恢复眼表损伤

眼表手术、白内障手术、佩戴角膜接触镜等是眼表损伤的主要危险因素，重组牛碱性成纤维细胞生长因子对于飞秒激光辅助准分子激光角膜原位磨镶术后角膜神经损伤修复和角膜知觉恢复有良好的促进作用[43]。一项随机对照试验[44]发现，使用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗的干眼患者的角膜杯状细胞密度显著增加，其泪膜渗透压相较对照组也更低，这与PRP 的肌成纤维细胞减少、能有效避免眼表瘢痕形成相关。

2.4 手术治疗

2.4.1 微血管自体下颌下腺移植 通过唾液分泌提供给干眼患者连续的替代泪液，可长期改善使用人工泪液、泪点栓塞等治疗效果不佳的重度干眼症状[45]，但其弊端是导致泪溢等术后并发症，有学者[46]提出可用阿托品凝胶或肉毒杆菌毒素A 治疗术后泪溢。另一项研究[47]发现，小唾液腺与唇粘膜的复合移植物用于自体移植也是治疗重症干眼的新途径。

2.4.2 羊膜移植术 羊膜具有抗炎、抗瘢痕、抗血管生成等作用，其含有的重链-透明质酸/五聚蛋白3 蛋白多糖复合物（hc-HA/ptx3）具有独特的愈合特性，可促进中性粒细胞的快速凋亡和清除[48]。姚江锋等[49]通过观察发现翼状胬肉切除联合羊膜移植术能有效改善干眼,有利于泪膜功能的稳定。而国外的一项研究[50]发现一种关于羊膜的非手术疗法——自保留冷冻羊膜可有效性控制炎症，恢复眼表完整性，对于中重度干眼效果显著，患者应用后平均无症状时间长达4 个月，可减少其他药物的应用频率，这为干眼的治疗带来了更多的可能性。

2.5 其他治疗

巩膜隐形眼镜不仅对患者的泪液渗透压和最佳矫正视力有着积极的影响[51]，同时对于局部治疗和泪点塞治疗无效的难治性干眼也能发挥良好的效果[52]。口服ω-3 脂肪酸是近年来治疗干眼方法的新发现，补充ω-3 脂肪酸可在角膜基底神经丛中产生神经保护作用，并降低患者的泪膜渗透压，改善干眼症状评分[53]，而主要为磷脂形式的ω-3 脂肪酸可改善干眼症状并降低白细胞介素17A 的水平[54]。

3 总结与展望

干眼的病因较为复杂，是一种难治愈且易复发的慢性疾病，目前现代医学对于干眼的主要治疗方式仍是泪液替代或保存泪液的疗法，随着人们对其发病机制研究的不断深入，针对病因的个体化治疗是今后干眼治疗应当关注的重点。在西医治疗长期疗效不佳及费用较高的现状下，发挥中医学整体观念及简便验廉的优势，辨证施治，应用中药内服、雾化、及针刺等多途径或中医药综合干预来改善干眼患者的生活质量值得更进一步的探究。另外，中西医理论和治疗相结合的方式也是未来提升干眼临床疗效的更好选择。