谢立科教授眼科临证中医治疗经验撷菁

郝晓凤，谢立科，李晓宇，胥静，祁怡馨

谢立科教授（以下简称“谢老师”）在过去30 余年的中医及中西医眼科工作中，累积了丰富的临床及科研经验，形成了具有自身特色的中医眼科治疗方法，从中医理论基础到临床实践操作，无不涉猎。笔者经过3 年的中西医结合理论与实践学习，现将谢老师治疗眼病的中医学术观点和临床经验总结如下。

1 理论基础

《审视瑶函》[1]云：“目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮”。《灵枢·大惑论》[2]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”前人大体指出了眼的各个部分与脏腑的特殊关系。后世医家在此论述的基础上将眼局部划分为“肉轮”“血轮”“气轮”“风轮”“水轮”等五轮，分属于脾、心、肺、肝、肾五脏理论[3]，与眼的解剖、生理及病理有机结合，作为指导临床辨证论治的理论，即中医眼科“五轮学说”[4]。五轮辨证是眼科特有的局部辨证方法，通过观察眼部表现，很容易确定病位。临证时应与六经、八纲、病因、气血津液等若干辨证方法结合运用，才能得到全面正确的结论。这对于一般外障眼病的辨证具有执简驭繁之效[5]。

谢老师认为五轮辨证对临床具有一定指导意义，虽极力推崇中医眼科“五轮学说”，但单纯运用五轮学说也有其明显的局限性。故临证时主张既围绕五轮，又不拘泥于五轮，而应从整体出发，四诊合参，全面辨证。

2 治则与治法

2.1 外障眼病以祛风为先

“巅顶之上，唯风可到”[6]，可见六淫之中，以风邪为主要致病因素。眼居高位，直接与外界接触，这种解剖结构的特殊性，决定了其易受风邪侵袭。因此，外障眼病以易发病、传变快为特点，症状表现主要为风邪致病的特征，即迎风流泪、羞明畏光、涩痒不适等。治疗应以祛风为先[7]。如聚星障，病位在黑睛，初起翳如秤星，继而翳如云雾，故《证治准绳》[4]名其“聚星障”，《原机启微》[8]称之为“风热不制之病”。本病起病迅速，若失治误治，往往病情发展迅速，甚至变证丛生，如黄液上冲、瞳神紧小等，究其病因，总由外感风、热二邪转化而来，治疗只要抓住主因，病即迎刃而解。故立法原则以祛风为主，兼治其夹杂之症。如祛风清热、祛风散寒、祛风燥湿、祛风益气、祛风养血、祛风滋阴、祛风退翳等均为临床常用之法，辨证准确，治疗上如鼓应桴[9]。

2.2 内障眼病以痰瘀水血论治为要

内障眼病泛指瞳神及其以内的眼病，常因七情过伤、饮食不节、劳逸失度，导致脏腑俱损，气血亏虚，升降失司，目失濡养。发病较缓，病理产物多为痰、湿、瘀、血、水等，这些病理产物又可成为继发病因，恶性循环，病势缠绵。陈达夫在《中医眼科六经法要》[10]中认为，视神经、视网膜属足厥阴肝经，黄斑属足太阴脾经，脉络膜属手少阴心经，玻璃体属手太阴肺经，房水属足少阳胆经，眼中一切色素组织属足少阴肾经。因此，谢老师亦认为在此基础上，以上各部位发生病变时，应从相应的脏腑经络辨证入手，同时兼顾痰、瘀、水、气、血、津液辨证[11-12]。

2.3 发挥中医外治法特色

谢老师认为，运用具有祛风清热、活血通络、除湿祛瘀及退翳明目等各种不同作用的中药结合中医外治法，从外施治，可成为中医眼科主流治疗方法之一。具体包括局部点眼、熏洗、外敷、钩割、烙、针等方法，可以提高大多数外障眼病临床疗效，缩短疗程。如针眼初起仅予中药外敷即可达到消除红肿的效果；再如瞳神紧小、绿风内障，外点眼药即可达到扩瞳止痛的目的。谢老师尤为重视针灸的应用。《素问·五脏生成篇》[2]曰：“诸脉者，皆属于目”，《灵枢·邪气脏腑病形》[2]云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精气上走于目而为睛”，说明眼与脏腑之间，靠经络的连接贯通，保持着有机的联系，是经络不断地输送气血，才维持了眼的视觉功能。通过银针刺激经络穴位，改善眼部血液营养供应，缓解症状，提高视力。临床中对干眼、视疲劳、角结膜炎等疾病的患者，采取按摩、针刺治疗、冷热敷、清洁、离子导入、中药洗液熏洗患眼等中医外治法，都取得较好的治疗效果。

2.4 注重“治未病”

“中医三大作用”包括在治未病中的主导作用，在重大疾病治疗中的协同作用，以及在疾病康复中的核心作用。谢老师认为“中医三大作用”尤以在治未病中的作用最为重要，故临证时极其重视治未病思想在眼科临床的应用，并因时、因地、因人治宜。现今社会中电子产品的普及、不良用眼习惯、起居无节等因素，加速了视疲劳、干眼、近视等眼病的发生，中医眼科在防治这类眼疾中很有优势。如传统的眼保健操在防治近视发生发展中有重大的现实意义。谢老师提倡一要预防为主，科普很重要；二要既病防变，如视疲劳患者，及早中医干预，采用眼保健操、按摩、针灸、耳穴压豆等方法防止真性近视的发生及发展。

3 遣方用药

谢老师从中医理论出发，根据“眼居高位，高巅之上，惟风可到”之论，认为风药运用在眼科各类疾病中意义极大，风药可疏风解表、益气健脾、发散郁热、搜风活血，条达肝气。因此，治疗眼病重视风药使用，并形成“疏风”“祛风”系列的经验特色，在临床论治与辨证方面均有较大参考价值[7]。如治疗角膜炎多用祛风清热、祛风散寒、祛风燥湿、祛风益气、祛风养血、祛风滋阴、祛风退翳；治疗麻痹性斜视，以祛风化痰、活血通络、益气健脾为法；内障眼病中也常用到风药起引药上行之功效。

3.1 疏肝养阴法治疗干眼

足厥阴肝经直接与目系连接，眼之视物赖目系与神光，神光与胆相通，肝胆相为表里，因此眼的视觉及眼内组织的营养供应与肝关系密切。肝的病理变化主要表现在气血情志，因此谢老师认为眼病应重视从肝论治，并在实践中形成了疏肝解郁、疏肝明目、疏肝养阴等治疗眼病特色，并总结了从肝论治眼病的系列方药[13]。谢老师提出干眼病因病机为“肝郁阴虚”[14-15]。情志与肝的疏泄功能息息相关。肝为刚脏，喜条达，主疏泄，恶抑郁，有调节气血津液代谢的作用，肝失条达，则气血津液运行失常；肝气郁滞，郁久易从火化，若上灼于肺，肺阴被灼，则津液耗伤，敷布失常，无法将水谷津精布散周身，上达于眼，眼失润滑濡养而有干涩之感，若耗伤肝阴，则肝阴亏虚，且“肝开窍于目”“在液为泪”，肝阴虚则泪液生成减少，目珠干涩[16-17]；“肝受血而能视”，肝脏生理功能正常，所藏之精血充沛且肝气调达，则目受滋养，从而维持正常的泪膜功能稳定，反之肝郁不达，阴精不能上承润目，出现神水将枯之证候。因此，确立了“疏肝养阴法”从肝论治干眼的观点，首创性提出干眼局部微环境的概念，自拟逍生散方进行临床应用研究，取得了较好的临床疗效[18]。

逍生散方由逍遥散合生脉饮加减，即生地黄15 g、当归12 g、白芍15 g、五味子6 g、党参10 g、柴胡6 g、麦冬10 g、薄荷5 g。方中生地黄滋肾阴、清热凉血、滋水涵木为君；当归、白芍、党参养血滋阴益气柔肝为臣；麦冬滋阴生津，五味子酸敛护阴，助君臣滋阴润目，柴胡疏达肝郁，与诸滋养药相配，补肝体而助肝用，共为佐药；薄荷清香升散，具有疏风清热、引药上行的功效，作为使药可助柴胡舒肝理气。诸药合用，阴阳互参，滋阴养津，疏肝润目，为肝郁阴虚型干眼之效方。

3.2 正斜丸治疗麻痹性斜视

针对麻痹性斜视，谢老师根据风痰阻络、脉络瘀滞理论，治以祛风化痰、活血通络、益气健脾，创立“正斜丸”治疗麻痹性斜视，取得了良好的临床疗效，目前仍为湖南中医药大学第一附属医院院内制剂[19]。麻痹性斜视是以由支配眼球运动的神经核、神经以及眼外肌本身麻痹而引起的眼位偏斜，以眼球运动受限为主要表现，可伴复视、眩晕、恶心呕吐等症，多单眼发病，起病急，中医属“风牵偏视”范畴。谢老师认为本病病机为虚实夹杂，脾气亏虚为本、风痰瘀阻为标，风邪为主要外邪，病位在脏属脾，在眼属眼带，乃本虚标实证。故确立祛风化痰、活血通络、益气健脾之治法。

正斜丸方药组成：蜈蚣、僵蚕、全蝎、制白附子、黄芪、党参、秦艽、红花、防风等。方中蜈蚣熄风通经活络，为全方君药；佐以牵正散（全蝎、僵蚕、白附子）祛风化痰，活络止痉通痹；防风、蝉蜕、秦艽以助祛风通络，活血镇静；红花活血通络；党参、黄芪益气健脾，扶正祛邪，渐绝生痰之源；甘草调和诸药，缓急解痉。诸药合用共奏祛风化痰、活血通络、益气健脾之功[19]。

3.3 通窍活血明目汤治疗视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞疾病病位在眼底脉络，窍道不通，脉络瘀阻，目窍失养，津液不行，故病变区视衣水肿；气机停滞，目窍阻闭，神光发越不得，故猝然盲而不见。其治疗当以通窍活血明目为主，通窍活血明目汤基本组成为桃仁、川芎、红花、赤芍、地龙、石菖蒲、干姜、天麻、黄芪、钩藤、麝香、甘草。方中麝香通窍活血祛瘀，黄芪健脾益气，以助行血之力，使气旺而血行为方中君药。桃仁、红花活血祛瘀，赤芍凉血活血，配合三七活血止血，动血而不耗血，止血而不留瘀；天麻、钩藤相配伍，钩藤质轻气薄，清轻走上善于清热镇痉；天麻之质地柔润，能养阴增液，平肝熄风，再加石菖蒲开窍醒神，芳香化湿，上利诸窍，三药合用，相得益彰，为臣药。佐以地龙清热利小便，给热邪以出路，以防有闭门留寇之虞；干姜散寒通脉，使脉络温通而血自流。川芎为血中气药，辛香善升，能上行头目，引方中诸药直达病所，为使药；生甘草补脾益气、缓急止痛、调和诸药之性，亦为使药。全方君臣有序，佐使有节，共奏通窍化瘀、益气活血之功。

3.4 祛积通络方治疗视网膜静脉阻塞

谢老师在视网膜静脉阻塞疾病中独创性提出“络损积阻”是视网膜静脉阻塞的主要病机，也是导致其并发症的关键，其中“积”包涵了气滞、血瘀、痰浊、水湿等病理表现，“祛积通络”为其主要治疗原则，为中医药治疗视网膜静脉阻塞开拓了新思路[20-21]。首次丰富和补充了中医“络脉之积”理论在眼科的应用。并提出前房穿刺+通窍明目法+针灸综合三联疗法，临床上每获奇效。谢老师运用“祛积通络方”（桃仁、红花、生地黄、当归、鸡内金、法半夏、陈皮、茯苓、三七粉、防风）治疗视网膜静脉阻塞[20]，临床疗效确切，可有效改善患者血流动力学，改善与修复视网膜微循环障碍，提升患者视功能。

4 小结

谢老师除了善于运用中医中药治疗眼科疾病外，在复杂玻璃体、白内障手术方面也具有丰富的手术经验，并创新“前后劈核法”治疗硬核白内障[22]，明显提高手术效率及安全性；“显微镜直视下巩膜外加压”治疗视网膜脱离[23]，大大缩短手术时间，减轻患者痛苦；“六步法”治疗翼状胬肉，降低胬肉的复发率[24]。

中医眼科需要一代代薪火相传，既要继承，更要发展，方能长江后浪推前浪，一代更比一代强。在利用现代化仪器精准地观察到眼部病变的同时，灵活运用中医眼科基础知识，既保留两者各自优势，又融会贯通，补短扬长。西学中临证跟师3 年，将导师的经验整理总结，以为临床同道参考、学习和借鉴。