音乐疗法治疗脑卒中失语症的研究进展

朱晓菊，何小俊

（武汉大学人民医院，湖北 430060）

脑卒中失语症是指因脑损伤所引起的听、说、读、写多方面的获得性沟通障碍[1]。约30%的脑卒中病人会并发失语症[2]，是脑卒中严重的后遗症之一。目前，针对失语症病人，临床主要采用常规的言语康复训练进行治疗[3]。研究证明，在脑卒中后12 个月内对病人进行言语康复训练会促进病人语言功能恢复[4]。然而单纯的言语康复训练虽有一定效果，但因形式单一、显效缓慢等，易使病人产生抵触心理，从而引起神经、循环、免疫等多个系统疾病[3]。而音乐疗法（music therapy）则是通过音乐，让病人参与到唱歌、乐器演奏或者音乐欣赏中，因其节律性强、易合唱等优点而被应用到失语症的治疗中[5]。然而，该疗法能否在临床实现大规模应用仍需进一步研究，鉴于此，通过查阅国内外文献，分析总结相关研究结果，形成如下综述。

1 音乐疗法相关理论基础

1.1 音乐疗法的起源 音乐疗法是指当个体处于患病状态时，通过合理利用音乐，对病人的身心产生积极作用的治疗手段[6]。这个定义涵盖了现代医学所提倡的生理⁃心理⁃社会医学等多方面的内容。音乐疗法起源于我国古老的祭祀礼乐。《黄帝内经》中载有“天有五音：商角羽徵宫；地有五行：金木水火土；人有五脏：肺肝肾心脾”，“五脏之象，可以类推；而五脏相音，可以意识”，这表明五音与五脏之间存在着联系，假如各脏器发生病变，则发声也会出现相应的音阶改变，即“商通肺、角通肝、羽通肾、徵通心、宫通脾”[7]。但是，真正意义上的音乐疗法起源于20 世纪40年代的美国医院，主要应用于部队医院伤病员的康复治疗。1950年，美国的音乐治疗学成为一门独立学科，并成立了国际音乐疗法协会（National Association of Music Therapy,NAMT）。1974年，世界音乐治疗联合会在美国成立。美国是目前音乐疗法发展最先进、最全面的国家之一，至今保持着全世界最先进的水准，而且美国音乐治疗协会（American Music Therapy Association,AMTA）近10年来不断增设音乐治疗的高级课程，例如开设了本科、硕士、博士等教育，形成了系统化体系[6]。到目前为止，音乐疗法已成为一种公认有效的物理治疗方法在全球通用，而且欧美等发达国家的医院、健康康复中心以及养老机构中都开设了独立的音乐诊疗室[8]。

1.2 音乐疗法的作用机制 音乐疗法主要是通过音乐的节奏感、旋律性等加强病人对声音的感知，通过歌词曲谱改善病人的语言理解能力，控制发音、呼吸、节奏、说话的频率和发音的清晰度等[9]。

根据大脑的解剖结构发现，大脑的不同半球对于音乐有着不同的管控作用，左脑负责认识歌词和辨别节奏，而右脑则是处理旋律及曲调吟唱[10]。音乐疗法主要是对大脑皮层右侧颞叶的音乐活动中枢，下丘脑和脑干网状结构、边缘系统、副交感神经系统等产生刺激，通过对人体感知觉、运动觉、情绪情感的影响，达到治疗目的[11]。

中医学认为，人的大脑在受损情况下存在“左病右取”的代偿情况，即当左半球语言区域受损时，通过音乐演唱可以改善全脑血流量，使完好无损的右半球发挥代偿作用，从而在一定程度上刺激左半球受损的语言功能，逐步实现左半球语言功能的恢复[12]。

有研究表明，当音乐通过听觉器官传递到大脑时，能促进人体分泌乙酰胆碱、多巴胺、内啡肽等神经递质，使呼吸减慢，心率、血压下降，降低血中肾上腺素含量，改善人体生理状态，从而对生理或心理长期紧张所导致的疾病起到预防和治疗的作用[13]。

2 音乐疗法干预方式

2.1 主动性音乐治疗 病人在治疗师的引导下，可以通过初步的身体摆动迎合旋律，发展后逐渐跟着节拍进行哼唱，以此为基础进行缓慢训练。也可以通过病人熟悉的乐器进行语言功能的激发。在这个过程中，治疗师成为不可替代的角色，对于病人病情的评估、病人对乐曲的细微反应、乐曲治疗效果的把控都是下一步治疗的基础，治疗师合理有效的引导，能够实现病人参与度的最大化、治疗效果的最大化，从而使身体的各部分功能处于良好的协调状态，达到治疗效果[14]。

2.2 被动性音乐治疗 病人处于从属地位，以听为主，而治疗的核心在于如何选取适合病人的音乐。康复师可以根据病人的喜好、从业经历、日常兴趣等选择合适的乐曲，病人通过聆听音乐、感受旋律、节奏等，使中枢神经系统处于放松状态，从而改善病人的焦虑、紧张状态[15]。这种治疗方法更多强调的是病人的参与，因此并不需要治疗师全程参与[12]。

2.3 综合性音乐治疗 是指将音乐疗法与物理疗法进行综合，是目前我国较为常用的一种康复方法。主要有音乐磁疗法、音乐电疗法、音乐针灸疗法、音乐疗法联合语言训练法、音乐疗法配合暗示疗法等。而国外比较常用的则是音乐游戏疗法和音乐喜剧疗法[16]。

3 在失语症中的应用现状

音乐疗法是一种运用心理学、美学及康复医学等多学科理论进行疾病治疗或保健的新型方法。音乐刺激能影响大脑中某些神经递质的释放，通过改善大脑皮层功能，从而实现语言功能的恢复[9]。音乐对失语症的治疗，一方面主要是通过曲调加强病人对于声音的体验，以及通过歌词增强病人的语言理解能力。林正坤等[17]发现旋律语调疗法（MIT）能促进非流畅性失语症病人的语言和表达流畅性，并且在不同康复阶段选择合适的音乐和治疗方法对康复效果有着显著的影响。钱红等[18]研究发现，观察组与对照组相比不仅在言语表达方面改善明显，在听理解、阅读方面亦有更明显的效果。Tomaino[19]的研究结果表明，与对照组相比，音乐组在提高病人依从性的同时，能显著改善言语功能，证明音乐疗法在促进言语康复方面确有无可替代的作用。另一方面，唱歌可以激发未受损伤的大脑右半球来促进受损的大脑左半球的语言功能的恢复。冯木兰等[20]发现音乐疗法联合暗示疗法能加快病人受损大脑区域动脉的平均血流速度，改善病人神经功能的缺损情况，对神经系统的修复及语言的康复有显著作用。而目前，音乐疗法在临床应用过程中，并不是单独使用，而是与其他言语康复方法相结合。研究证实，音乐疗法与其他方法结合能显著改善病人的语言功能[21]。费英俊等[22]研究显示，实验组给予音乐疗法与语言训练，对照组给予单纯语言训练，治疗后较治疗前实验组与对照组AQ 值都有显著增长(P<0.05)，且实验组优于对照组(P<0.05)。Lim 等[21]的研究也发现了同样的结果。这表明音乐疗法结合言语训练的治疗效果优于单纯语言训练。此外，赵艳玲等[23]通过音乐节拍器与常规构音障碍训练相结合，在训练3个月后发现病人的发音清晰度提高，构音器官的肌肉力量明显改善。而余瑾等[24]证实了通过音乐治疗能调整呼吸的频率及深度、提高舌的灵活性、改善说话速度，从而治疗构音障碍。

4 音乐疗法应用的局限性

音乐疗法作为新兴交叉学科已应用到诸多医学领域[25]。但是，与国外相比，我国音乐疗法仍处于起步阶段，无论是在理论基础还是方法技术方面，均存在着一定的不足。

4.1 乐曲选择方面 与发达国家相比，我国缺乏有关音乐疗法理论和实践的完整理论体系。人群文化背景的多层次、职业经历多样化、生长环境的多变性等，使不同的病人对音乐存在着不同的领悟与感触。即便是同一首歌，同一个病人在不同的背景、不同年龄阶段、不同的情境下，其治疗效果大不相同。心理学试验发现，病人对于音乐的感受能力受自身职业、个人喜好及父母职业等多种因素的影响[26]。因此，建立本土化的音乐疗法理论体系已迫在眉睫。

4.2 方法应用方面 音乐介入心理治疗等音乐疗法在我国的应用尚处于初级阶段。目前临床上实施的音乐疗法都是从实践中摸索出来的，缺乏规范及系统的理论指导，无法客观合理地制定个体化、专业化的音乐治疗方案；并且临床进行音乐治疗者并未进行过正规培训，在操作过程中会存在一些操作不当的行为，在筛选研究对象、选择音乐种类、规范治疗时间及观察指标等方面仍缺乏经验，有待提高和继续探索[16]。

4.3 适用人群方面 随着社会的发展和人民需求的不断提高，具有推广意义的音乐疗法不能单单用于病人，而是应该作为一种常规的预防保健手段，更多地惠及普通群众，比如大学生、上班族等群体，以缓解上述人群心理疾病高发的局面[8]。

5 音乐疗法的未来发展性

音乐疗法作为一种新型治疗手段，具有安全性高、操作简便、易于推广等特点。它是以音乐活动作为媒介，进而改善个体身心健康[27]，作为一种新型、有效的治疗手段已应用于精神类疾病治疗中，并显示出良好的疗效[28]。但是，目前临床中关于音乐治疗的疗效来源于实践，缺乏大样本的循证医学研究，理论基础非常薄弱。一方面，音乐疗法在临床中的应用缺乏客观统一的标准和严格的质量控制，比如音乐曲目的选择、播放时间的长短、介入的时机以及干预疗程等。而且，目前对于音乐疗法临床应用治疗效果的评价，多数集中于实验前后临床症状的改善幅度、评估量表分值变化情况等主观指标，而缺乏客观指标，导致研究结果缺乏说服力[29]。想要改善上述局面，需要通过更多的随机对照试验去研究音乐疗法在失语症病人中的语言功能康复效果[30]。另一方面，音乐疗法在实现大众化的同时也应兼顾个体化成为目前临床应用的一大焦点。如何制定出既为广大病人人群普遍接受且行之有效的治疗方案，在此基础上又能考虑到病人的年龄、职业、宗教信仰、文化程度和性格偏好等因素，仍然需要进一步的大样本实验进行研究。针对于此，首先，政府可以通过出台相关政策、官方的学术年会、官方学术论坛等，也可以通过医院，运用纸质或者多媒体的方式，开设知识专栏、举办相关讲座以及音乐沙龙等，提高音乐疗法的社会关注度和大众了解度。其次，各大院校开设相关课程，完善教育体系，通过培养高学历的专业人才，运用所学理论，结合病人的病情、文化、宗教信仰等给予人性化、个体化的治疗。再次，通过大规模的人群样本研究，制定出符合中国人群的专业性评定量表，不断地摸索、实践和完善，确保制定出的量表能真实有效地评价治疗效果。随着医疗教育的普及、人文关怀的不断深入，音乐疗法作为一门医学艺术性疗法将不断地得到完善，发挥更大的作用，从而促进人类健康。