丙泊酚联合舒芬太尼镇静、镇痛在血液肿瘤患儿化疗鞘注中的应用价值探究

周一鸣，曾凡娟，曹文娟，宋艳艳

（郑州大学附属儿童医院/郑州儿童医院血液肿瘤科，河南 郑州 450000）

常见的血液肿瘤包括各类白血病、多发性骨髓瘤以及恶性淋巴瘤，以白血病和淋巴瘤居多，且发病率呈逐渐上升的趋势[1]。随着化疗药物的不断研发和化疗方案的不断改进，儿童白血病的治疗已取得了很大的进展，部分患儿可基本治愈[2]。但部分患儿可能在病程中发生中枢神经系统浸润，而化疗药物的主要作用范围是外周的各组织脏器，无法穿过血脑屏障，故中枢神经系统白血病的治疗更加困难[3]。治疗时除了需要使用更易穿过血脑屏障的化疗药物外，还需采取化疗药物鞘内注射的手段[4]。据统计，合并中枢神经系统白血病的患儿，在病程中至少需要进行10～20次鞘内注射，而鞘内注射带来的巨大痛苦，不仅使得操作变得更加困难，也容易给患儿造成较大的心理创伤[5]。因此，采取有效的干预手段，减轻患儿的痛苦，对于鞘内注射的实施具有重要意义。本研究采用丙泊酚联合舒芬太尼的方案干预白血病患儿，探究该方案对于鞘内注射的辅助作用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自我院2016年1月—2018年1月收治的血液肿瘤患儿70例，纳入标准：①确诊为血液系统肿瘤并合并有中枢神经系统浸润的患儿；②满足鞘内注射指征；③患儿均为首次接受鞘注且术前未使用阿片类药物；④患儿家属知情本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①对本研究所用药物过敏患儿；②合并严重心、脑、肝、肾、肺等重要脏器的功能障碍患儿；③合并其它肿瘤的患儿。

采用随机数字表法将患儿分为观察组与对照组，各35例。观察组男17例，女18例，年龄（12.92±3.18）岁，体质量指数（BMI）（12.54±2.58）Kg/m2；对照组男19例，女16例，年龄（12.38±3.27）岁，BMI（12.88±2.61）Kg/m2。两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：2%利多卡因4 mL，自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉，然后进行腰穿和鞘内注射。

观察组：操作前禁水、禁奶4 h，禁食8 h，操作前和操作时监测患儿的血压、心率血氧饱和度和呼吸频率等。麻醉前需患儿家长签署知情同意书。操作时先给予舒芬太尼0.1 ug/kg静推，然后给予丙泊酚3～6 mg/kg静推，确认患儿进入睡眠状态且肌肉松弛后开始腰穿和鞘内注射。若患儿在术中躁动，酌情增加丙泊酚用量。操作结束后立即停止给药。等待患儿呼吸平稳、意识清楚后送回病房。

1.3 观察指标

①操作用时；②一次性穿刺成功率以及镇静镇痛效果；③观察组患儿的苏醒时间以及两组患儿的不良反应发生情况；④两组患儿对再次操作的接受程度。

1.4 评价标准

1.4.1 操作时间：从穿刺针进入表皮到鞘注完成退出表皮所用时间。

1.4.2 一次穿刺成功：每次针头退出表皮视为进行了一次穿刺，一次穿刺完成给药操作

1.4.3 镇痛效果比较：包括术中哭闹、扭动以及是否需要医务人员摁压等情况。

1.4.4 患儿对再次操作的接受程度的评价标准：完全接受：对操作无恐惧感，无抵触；接受：对操作有轻微恐惧感，稍抵触；反对：对操作极有恐惧感，非常抵触。

接受率=（完全接受+接受）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以“±s”表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作时间

观察组操作时间为（6.94±2.17）s，对照组为（13.23±6.72）s，观察组短于对照组，差异有统计学意义（t=5.27，P＜0.05）。

2.2 两组一次穿刺成功率及镇静镇痛效果比较

观察组一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿术中哭闹、扭动、需医务人员摁压等情况少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一次穿刺成功率及镇静镇痛效果比较

2.3 观察组患儿苏醒时间及两组术中不良反应发生情况

观察组患儿苏醒时间为（3.25±1.09）min。观察组在术中共发生不良反应2例，经相应处理后很快恢复，治疗组在术中未发生明显不良反应。两组不良反应发生率分别为5.71%、0.00%，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.45，P＞ 0.05）。

2.4 两组对再次操作的接受程度

观察组患儿对再次操作的接受率为94.29%，且大部分患儿能够完全接受再次操作；对照组患儿的接受率为42.86%，低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组对再次操作的接受程度

3 讨论

化疗鞘注作为常规的中枢神经系统给药方案，治疗儿童急性淋巴细胞白血病具有较好的效果。但该法操作时会给患者带来痛苦，尤其对于小儿这类特殊人群，易形成恐惧，还易因为不配合提高操作的难度，加大操作损伤的发生几率，导致血性脑脊液、脑脊液蛋白阳性、脑脊液细胞数增多等情况，影响脑脊液的检测结果，还可能导致外周的额肿瘤细胞进入脑脊液，增加初诊白血病患儿患中枢神经系统白血病的风险[6-7]。因此，采取有效安全的镇静镇痛对于提高临床治疗效果具有重要意义。

丙泊酚为烷基酸类短效静脉麻醉药，静注后可迅速分布至全身，效果迅速、平稳，常用于全身麻醉的诱导和维持，也常与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药联用。此外，丙泊酚还可通过收缩脑血管来降低脑血流量，从而降低颅内压，减少术后恶心呕吐等不良反应[8]。舒芬太尼的亲脂性是芬太尼的2倍左右，更易通过血脑屏障，且与阿片类受体的亲和力更高，能发挥更长时间、更大强度的镇痛效果[9]。

本研究结果显示，观察组操作时间明显短于对照组，在操作过程中，观察组患儿的配合度明显更高，术中哭闹、扭动、需要医务人员摁压等情况的发生率均低于对照组。这在减少操作时间、降低操作难度的同时，避免了操作给患儿带来更多的风险。一次性穿刺成功不仅能够避免患儿遭受过多损伤，也能有效减轻操作人员的心理紧张感。本研究结果显示，观察组一次操作成功率明显高于对照组，观察组患儿的麻醉恢复时间为（3.25±1.09）min，术后不良反应发生率与对照组比较无明显差异。表明丙泊酚联合舒芬太尼的镇静镇痛方案具有较高的安全性。由于化疗鞘注需要反复多次进行，所以，患儿对于再次操作的接受程度至关重要。本研究受试对象均为首次接受鞘注的患儿，可避免操作次数的不同对患儿接受程度产生的影响。本研究结果显示，观察组大部分患儿对再次操作达到完全接受或者接受，35例患儿中仅2例反对再次治疗，而对照组患儿反对再次操作的多达20例，仅3例能够完全接受。

综上所述，丙泊酚联合舒芬太尼用于血液肿瘤患儿鞘注的镇静镇痛，可有效减少操作时间、降低操作难度，且安全性较高，值得推广应用。