某县居家老年人健康状况、养老服务需求及老年医学团队的作用

孙香荣 梁 靖 张洪艳 曾慧敏 白如玉 刘 宇

1.茌平县贾寨中心卫生院,山东 茌平 252114； 2.阳谷县人民医院老年医学科，山东 阳谷 252300

中国已进入老龄化社会，老龄化带来众多挑战[1]，养老问题和老年人保健尤其突出[2]，而且二者相互影响，如不能合理解决，势必影响家庭发展能力，成为家庭发展的障碍，进而影响社会的发展[3]。阳谷县卫计委、阳谷县人民医院老年医学科联合山东第一医科大学公共卫生学院在我县进行了相关调查和研究，分析居家养老老年人的健康状况、养老服务需求及老年医学科团队干预对居家养老的影响，为探索我县居家养老模式提供基础资料，为家庭发展政策制定提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

阳谷县居家养老的老年人按居住地不同分为城区和农村两层，农村以行政村为单位，城区以社区为单位，采用随机整群抽样的方法，抽取3个行政村和1个社区，年龄大于60岁，自愿参加调查、居家养老的老年人纳入研究。

1.2 方法

1.2.1调查问卷 调查问卷内容包括一般资料、慢性疾病和老年综合征(geriatrics syndromes,GS)。慢性病包括冠心病、高血压、心力衰竭、脑血管病、高脂血症、糖尿病、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病、骨关节病、前列腺增生、恶性肿瘤等。GS包括视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、慢性疼痛(以上为被调查者主观评价，自觉影响日常生活)、跌倒(最近1年内)、营养不良或营养不良风险(MNA- SF量表)、尿失禁(近1年内漏尿超过5次)、便失禁(近半年内)、便秘(3个月以上)、多重用药(≥5种)等。慢性病的判定需有二级以上医疗机构的诊断。老年综合评估应用老年综合评估手册，主要包括简易营养评价法简表(MNA- SF)、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI- Q- SF)、日常生活能力量表(ADL)、简易精神状态量表(MMSE)、老年抑郁量表简洁版(GDS- 15)，对所有入选老年人进行仔细问卷调查。视力问题评估方法：根据询问从事看书、看报纸以及看电视等日常生活活动时，因视力不佳而受影响判定为视力下降。听力问题评估方法：根据在受试者侧方距耳朵 15～30 cm处轻声说话，以不能清楚听到判定为听力下降。营养不良风险评估方法：应用简易营养评价法简表(mini nutritional assessment short form,MNA- SF)进行营养状况评估，评分标准：①12～14分为正常营养情况；②8～11分为有营养不良风险；③≤7分为营养不良。慢性便秘评估方法：根据症状诊断，仔细询问近6个月有无反复发作便秘，例如有排硬便、排便费力、排便不尽感、肛门阻塞感、需手法辅助、需应用缓泻药物辅助等判定为慢性便秘。慢性疼痛评估方法：根据仔细询问过去1年内有持续超过1个月的头部、肩颈、腰背、四肢的疼痛判定为慢性疼痛。跌倒风险评估方法评价标准：①近1年内有发生过跌倒或撞到其他物体，起立- 行走计时试验>10 s；②近1年内无跌倒发生，起立- 行走计时试验>20 s；③以上2项至少满足1项即为跌倒高风险。多重用药评估方法：长期每天用药>5种判定为多重用药。

1.2.3医疗干预 在被调查的老年人中随机抽取50例老年人，排除完全独立和完全依赖的老年人，共纳入46例进行干预。由阳谷县人民医院老年医学科组成的老年医学团队，对居家老年人进行老年综合评估，根据评估结果制订针对性的干预计划，并通过家庭成员、专职陪护人员、社区医师执行，在干预第1、2、3个月时进行再评估，分析成效及不足，并进行调整。3个月后调查干预对居家老年人的影响。观察指标主要包括：居家老年人对自身健康状况、安全防护知识的了解，居家老年人功能独立性的改善情况，居家老年人对居家生活的满意度。

1.2.4老年人的功能独立性评估 老年功能独立性的评价采用功能独立性评定(FIM)量表，共包括 18个项目，内容有进食，梳洗修饰，沐浴，穿上身衣，穿下身衣，上厕所，膀胱管理，大肠管理，床、椅、轮椅移动，坐厕，浴盆、浴室转移，行走，上下楼，理解，表达，社会交往，解决问题，记忆，评分越高表示独立水平越好。分为完全独立(7分)，有条件独立(6分)，有条件依赖按依赖程度分为监护和准备(5分)、少量身体接触的帮助(4分)、中度身体接触的帮助(3分)，完全依赖分为大量身体接触的帮助(2分)，完全依赖(1分)。最高分为126分，最低分为18分。126分为完全独立，108～125分为基本独立，90～107分为有条件的独立，72～89分为轻度依赖，54～71分为中度依赖，36～53分为重度依赖，19～35分为极重度依赖，18分为完全依赖。本研究分为90～125分、54～89分、<54分3个级别对老年人的功能独立性进行评估。

1.2.5调查员为阳谷县人民医院老年医学科的医护人员，在调查前经过统一培训及考核。

1.3 统计学处理

采用Excel电子表格建立数据库，双人核对录入。应用SPSS 20.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数表示，两组比较采用秩和检验。计数资料以频数及百分率表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共687例老年人接受了调查，平均年龄(74.1±6.0)岁；其中男321例(46.7%)，女366例(53.3%)。调查人群的文化程度以小学为主(324例，47.2%)，文盲256例(37.3%)，初、高中78例(11.4%)，大专及以上29例(4.2%)。

2.2 居家养老老年人慢病情况

687例被调查者中，无慢性病的老年人为81例(11.8%)，只有1种慢性病的140例(20.4%)，有2种慢性病的128例(18.6%)；即至少患有1种慢病者为606例(88.2%)，至少患2种者(即共病)为466例(67.9%)，3种及以上者为338例(49.2%)。患有慢病的中位数为4种(0～11种)；在被调查的老年人中，最常见的前3种慢病为高血压病(471例，68.6%)、心脑血管疾病 (320例，46.6%)和骨关节痛(212例，30.9%)。

2.3 居家养老老年人老年综合征情况

91.1%的居家老年人(626例)患有至少1种GS；患GS中位数为4 (0～13)种，以75岁为界分为老年组(60～75岁)与高龄组(>75岁)，患GS中位数分别为3(0～9)和5(0～13)种，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。最常见的前3种GS分别为视力障碍(397例，57.7%)、营养不良风险(326例，47.2%)及听力障碍 (247例，35.9%)。

2.4 共病、老年综合征与居家老年人生活能力的关系

慢病数量≥3种的老年人ADL受损者(评分<60分)176例，占52.1%，显著高于慢病数量<3种的老年人(78例，22.3%)，χ2=25.38，P<0.001。GS数量≥4种的老年人中ADL受损者200例，比例为56.4%，显著高于GS数量<4种的老年人(54例，16.9%)，差异有统计学意义(χ2=68.02，P<0.01)。GS与慢性病的数量均与老年人ADL评分呈负相关(r=-0.638，P<0.001；r=-0.440，P<0.001)。

2.5 居家老年人对服务项目的需求情况

有生活照料类需求的571人(83.1%)，医疗服务需求的648人(94.3%)，家政服务类需求的535人(77.9%)，文化娱乐类需求的124人(18.1%)，精神慰藉类需求的156人(22.7%)，人文关怀类需求的108人(15.7%)，司法服务类需求的18人(2.8%)。在调查的居家养老7个服务项目中，医疗康复类、家政服务类和生活照料类是最主要需求，需求率明显高于其他项目。

目前，国内有177所高校开设该本科专业、722所院校开设专科专业，但部分高校对该专业和人才培养的目标、定位并不清晰，具有一定盲目性，有些甚至只是随大流[3]。对学生“素质+视野+能力”等三方面应具有的内涵缺少研究、更缺乏行动建构。该文在行业发展新趋势下，从理论和实践层面探讨、建构人才培养的教学策略和模式，体现了高等教育教学思想的系统性和前瞻性。

2.6 老年医学团队干预对居家老年人的影响

老年医学团队共对46例居家老年人进行干预，干预后居家老年人对自身健康状况能正确了解的比例，从干预前的15.2%(7例)升高到67.4%(31例)。干预前后居家老人基本掌握自身安全防护知识的比例，由干预前的10.8%(5例)上升到58.7%(27例)，差异有统计学意义(P<0.001)。干预后居家老年人对居家养老的满意度由14例(30.3%)上升到42例(91.3%)，差异有统计学意义(P<0.001)。结果见表1。

表1 老年医学团队干预对居家老年人的影响

2.7 干预对居家老年人功能独立性的影响

老年医学团队干预前后对居家老年人功能独立性进行评价。干预前90～125分者20例、54～89分22例，54分以下4例，干预后分别为28例，17例，3例，干预前后差异有统计学意义(χ2=8.54，P=0.014)。功能独立评分由干预前的(91±19)分，增加到干预后的(108±21)分，干预前后差异有统计学意义(t=4.07，P<0.001)。

3 讨 论

本研究调查了我县居家老年人的健康状况、居家养老服务需求及老年医学团队干预对居家养老老年人的影响。结果显示，居家老年人身体状况差，多合并慢性疾病，共病现象严重，老年综合征的患病率高，慢性病和老年综合征影响了居家老年人的生活能力。居家老年人服务项目需求位于前3位的是生活照料类需求、医疗服务需求和家政服务类需求。老年医学团队干预可提高居家老年人对自身健康状况的了解，掌握自身安全防护知识，提高居家老年人功能独立性，提高老年人对居家养老的满意度。

中国已进入老龄化社会，社会的老龄化带了新的挑战，尤其在老年人保健和养老方面最为突出。老龄化首先带来老年人慢性病、多病共存、老年综合征的增多，且严重损害了老年人的生活能力，降低了老年人的生活质量。

3.1 居家养老老年人健康状况

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某些疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂，且不能完全治愈的疾病的总称。2015年4月10日国家卫计委例行新闻发布会上发布了《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》，指出防控形势严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，此前为85%，而导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。在老年人群中，慢性病现象更为严重。本研究中的调查显示，居家老年人患有慢性病的患病率为82.7%。

反映老年人健康状况的除了慢病以外还有老年综合征，老年综合征与老年人的健康状况联系更为密切，是衰老与疾病的体现，老年综合征的出现多伴随功能的下降。随着增龄及各器官系统功能的逐渐老化，在老年人中出现一系列非特异性症状和体征，这些症状严重损害老年人的生活能力、影响老年人的生活质量和显著缩短预期寿命。这种由多种原因造成的非特异性的同一临床表现或问题概括为老年综合征。常见的老年综合征包括跌倒、压疮、疼痛、失眠、认知功能障碍、老年性尿失禁、便秘、老年营养不良、晕厥、眩晕、谵妄、睡眠障碍、听力障碍、抑郁症、衰弱综合征等，它们与传统临床医学提到的综合征有着本质的区别。本研究中94%的老年人有老年综合征，患者老年综合征种数的中位数是4(0～13)，且随着年龄的增加而增加。

共病也称作多种慢性病共存(multiple chronic conditions, MCC)，MCC相互间可有关联也可无关联，但多数可相互影响，同时也增加了老年患者医疗的复杂性，增加住院、死亡和失能的风险，增加医疗费用，使生活质量下降[4]。近年来共病的提出，一是反映了在老年患者共病现象加重，二是反映了目前专科治疗模式不能满足共病患者的需要，必须改进。目前的临床单病种指南还存在局限性，旨在解决单个临床问题，如果把这些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理会存在潜在危害性[5]。

3.2 居家养老老年人服务需求

与患者的健康状况相适应，居家养老老年人服务需求中健康服务需求最高。本研究发现我县居家老年人有医疗服务需求的比例占94.3%，其次是生活照料和家政服务。对医疗保健需求增高是老年人健康状况差的表现，在我们的调查中，有慢性病的老年人占 88.2%，多病共存的老年人占67.9%，而有老年综合征的占到94%。国内的其它研究也显示老年人对健康护理服务需求突出，孟杨等[13]对上海宝山区60岁以上的老年人进行调查，尽管90%以上为行动能力与自理能力正常的老人，却有高达70%的老年人患有慢性病，并且其中一半以上并发有多种慢性病。这些老人对于家庭医生上门服务、就医提醒、陪同就诊、健康保健讲座、生命体征测量等服务提出了极高的需求。我国目前的养老模式还是以社区居家养老为主，也开始了医养结合的养老模式，但是不论哪种养老模式，公共卫生保健是以基层公共卫生服务机构为基础，工作人员由乡镇中心卫生服务的医务人员组成，大多采用免费为居家老年人体检、培训及健康讲座的方式。但老年患者健康有其特殊性，目前的人员及采取的方式不能解决老年人的健康问题。在我们的调查中绝大多数老年人不了解自己的健康状况，更不了解安全防护知识，就说明了这一点。

国外的成功经验值得借鉴，美国居家养老也是医疗和社区服务相结合的模式，但美国的居家养老起步非常早，早在上个世纪50年代，美国即开始培养临床护理专家和老年专业护士[6]，由老年医学医师和受过老年专业化培训的护士为老年人提供专业化的护理服务。目前，我国开展的老年护理学课程学时偏少，培养的人才只能粗浅的了解老年护理的基础知识，缺乏专业实践技能训练，基层医师也存在同样的问题[7- 9]。不论是在乡镇医院，还是在县级医院，很少接受老年护理相关知识和系统的教育，为老年提供的医疗、护理缺乏专业化[8]。因此，要顺利在我国开展医养融合式居家养老，解决居家养老的健康服务问题，老年医学专业的医疗护理服务人员的队伍建设将是亟待解决的问题。

3.3 老年医学团队干预对居家养老的影响

近年来阳谷县人民医院老年医学科在小范围内进行了居家养老老年人的综合干预研究。结果显示通过老年医学团队干预可提高居家老年人对自身健康状况的了解，掌握自身安全防护知识，提高居家老年人功能独立性，提高老年人对居家养老的满意度。这也是由老年人的特点和老年医学的性质决定的。

老年人的身体特点是衰老和多病共存，承担能力及修复能力下降，多病共存又带来了多重用药，加重了老年人的脏器负担，增加了不良事件的风险。老年综合征是老年人特有的表现。不论是多病共存、老年综合征，还是由此导致的多重用药都不是以专科医疗为主的医疗模式所能解决的，特别是多重用药可以说是专科医疗的副产品。老年医学的出现正是为了应对老年的特殊性，解决专科医疗所不能面对的问题。易景娜等[10]的研究也认为团队家访服务能显著改善高龄居家老年人的健康状况，为居家养老提供社区医疗支持。