品管圈活动在ICU血液净化患者中的临床应用效果

陈帝贤 侯玉玲 方化静

血液净化是临床治疗多器官功能衰竭、慢性肾功能不全等危急重症的有效方法，其将机体血液引出到体外循环，具有风险性，可伴有各种并发症[1-2]，如导管相关性感染发生率高达18.33%[3]，高磷血症发生率30%～60%[4]，是导致血液净化患者死亡的主要原因。QCC活动是由护士自发组成护理小组团队，充分发挥自身的积极性及主动性，灵活运用圈内工具发现、分析、解决问题[5-6]。本研究对血液净化患者护理工作开展QCC活动，旨在为临床护理提供证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU 2017年1月至2019年2月收治的90例血液净化患者作为研究对象，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求；患者家属知情该研究，签署同意书。随机将患者等分为对照组与观察组，对照组男27例，女18例；年龄30～65岁，平均(42.07±6.31)岁；糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病7例，血管相关性肾炎4例，系统性红斑狼疮3例；平均血液净化时间(17.34±4.15)h。观察组男30例，女15例；年龄30～64岁，平均(41.95±6.40)岁；糖尿病肾病20例，慢性肾小球肾炎12例，高血压肾病8例，血管相关性肾炎3例，系统性红斑狼疮2例；平均血液净化时间(16.98±4.21)h。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，对患者及家属行口头健康宣教、饮食干预、运动指导，说明血液净化注意事项；连续监测体征、症状变化，适时监测血氧饱和度等。观察组在对照组基础上开展QCC活动，具体措施如下：

1.2.1 成立QCC小组 小组成员包括1名护士长、1名主治医师、2名主管护师、2名护师、4名责任护士，小组成员自动自发参加。护士长担任圈长，负责护理活动设计、落实及监督；设立1名小组秘书，负责记录活动及整理资料。对小组成员行QCC活动相关知识培训，掌握专业性护理方法。

1.2.2 确定主题 QCC小组利用头脑风暴法，共同讨论、投票，确定圈名“平安圈”，意为平顺安康，代表着希望、健康及活力，设定圈徽，激发小组成员积极性及主动性。于会议确定本次活动主题即提高血液净化操作人员合作意识、协调沟通能力、解决问题、净化操作技能质量，最大限度减少并发症的发生。

1.2.3 现状调查 小组圈员调查血液净化患者具体身体状况、心理情绪、生理功能、病情程度等基本资料；参照“血液净化标准操作规程”调查科室护士对血液净化掌握程度；将护士专业技能、并发症等标准进行分析，根据分析结果进行护理计划整改。

1.2.4 原因分析 小组圈员采用焦点小组会议法共同讨论，确定护理问题即缺乏专业性净化技能；净化流程缺乏完善性；并发症发生：高磷血症、导管感染、低血压、穿刺部位渗血。

1.2.5 目标设定 本次活动以提高血液净化患者护理质量、降低并发症发生率为目标，分析此次活动改善具体原因，制定切实可行的护理计划。

1.2.6 活动落实 (1)建立健全规章制度，加强医护人员专业技能培训。根据ICU特点及血液净化技术落实方法，制定护士理论、专业技能考核标准；制定管路安装、预冲、上下机操作、导管维护、过程监护、参数调整等操作流程；制定血液透析机报警信息识别体系，完善血液净化风险监护；规范血液透析记录单书写，强化医护、医患间沟通；严格血液净化无菌操作，树立无菌观念，遵循七步洗手制度；定期进行护士专业技能及理论知识考核培训，要求人人过关。(2)个体化健康宣教。通过口头宣教、健康手册发放、视频播放、手机端等措施，对患者及家属行血液净化相关知识宣传。说明净化期间并发症发生原因及注意事项，发放自我管理记录表，由家属正确填写，使家属及患者做到准确认知，管理落实。(3)规范净化流程管理。血液净化者称重必须有护士在场，护士长合理排班，专人负责称重，设计专用记录本，准确记录，确保称重准确性；净化前进食，避免治疗期间进食；全面评估患者体质量、饮食、饮水、血压、睡眠等具体指标，根据干体质量，确定超滤量；定期监测患者血压、血气等指标变化，发现是否存在感染、高磷血症等并发症高危因素，规范饮食、充分净化，辅以相应治疗措施降低并发症发生率。(4)制定规范的血管通路管理流程。根据血液净化操作流程及护理人员经验，制定规范的血管通路管理流程，并将各流程步骤制作卡片随身携带。严格执行无菌操作，在接触及操作时，均要规范洗手；每次透析结束使用肝素对导管进行脉冲式正压封管，无菌纱布包裹导管；净化前，采集血样，掌握患者抗凝功能，适量低分子肝素抗凝处理；结束后反复检查各血管通路及相关导管的固定情况。(5)日常干预。向患者讲解高磷血症、导管感染等并发症发生机制，利用严重并发症一对一健康宣教，发放健康手册，建立微信指导群及微信健康公众号，定时推送关于血液透析健康知识、饮食方案，做到减少磷物质摄入，饭前饭后漱口，预防肺部感染。评估患者经济状况及家庭状况，详细了解医疗优惠政策，对经济条件较差者，适当结合优惠政策及相关管理部门，给予必要的社会支持。强调充分透析的重要性，建议自己购买社保的患者，增加购买补充医疗保险，以提高报销比例。

图1 高磷血症发生原因分析鱼骨图

1.3 观察指标 并发症：统计两组血液净化期间高磷血症、导管感染、穿刺部位渗血、低血压发生率。护理质量：我院自制护理质量调查表，进行理论知识、专业技能等知识考核，包括合作意识、协调沟通能力、解决问题、净化操作技能4大项，每项内容计100分，评分越高，护理质量越好。

2 结 果

2.1 两组血液净化并发症发生率比较(表1)

表1 两组血液净化并发症发生率比较 例(%)

2.2 QCC实施前后护理质量评分比较(表2)

表2 QCC实施前后护理质量评分比较(分，

3 讨 论

血液净化患者病情危重、疾病变化快，治疗期间易出现各种并发症，影响患者治疗效果；同时血液净化操作复杂，各项操作流程均关系着患者净化效果[7]。具体原因为低年资护士缺乏较高的专业知识及操作技能，宣教不到位，患者病情危重、护士工作量大，影响护理工作[8-9]；另外患者缺乏血液净化相关知识，依从性差、自我管理能力不足等，均影响净化效果[10]。

QCC护理活动的开展，要求医护人员参与全面质量管理，是质量改进活动中重要组织形式[11]。因护士是直接接触患者的一线人员，护士自发参与QCC活动，利用头脑风暴法共同讨论、分析及解决净化期间遇到的问题，制定科学、合理的护理计划，有利于改善护理工作流程，及时发现问题、解决问题及改善现存问题[12-13]。何莹等[14]报道对临时性中心静脉导管留置患者经QCC活动后，血流性感染发生率4.55%低于常规护理的16.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究对血液净化患者采取QCC活动，结果显示，观察组高磷血症、导管感染、穿刺部位渗血、低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明QCC护理活动的开展，能明确各并发症发生原因，严格无菌操作，医护人员健康宣教到位，能完善护理环节，可减少并发症发生，提高患者净化效果。

QCC护理活动要求每个圈员经过参与、讨论、实施及完善流程，形成规范、合理的行之有效的工作方式；同时充分调动科室人员的工作积极性，建立健全规章制度，加强医护人员专业技能培训，强化医护、医患间沟通，定期进行理论知识及专业技能培训考核，可提高护士综合素质；另外护士熟悉掌握患者病情，充分进行健康宣教，规范净化流程管理，以此充分发挥护理团队管理技能及责任意识，提高护理团队之间相互合作、团结能力，使每位护理人员具备更高的自主权、参与权及管理权，在日常工作中获得满足感及信任感，可提高护士工作积极性，提高护理质量。结果显示，观察组合作意识、协调沟通能力、解决问题、净化操作技能均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此QCC活动能够提高护理工作质量，使患者获得最大利益。

综上所述，开展QCC活动可提高ICU血液净化护理质量，降低并发症发生率，达到最佳效果，提高医疗及护理质量，值得推广应用。