1例肝硬化失代偿期合并白塞氏病上消化道出血患者的护理

许 娟, 高 飞

(郑州大学人民医院 河南省人民医院感染科，郑州 450003)

白塞氏病是一种病因不明、特发的、累及多系统的炎症性疾病，以反复发作的口腔及外生殖器溃疡、眼葡萄膜炎、皮肤损害为特征的综合征[1]。本病可累及全身多个脏器，与上消化道出血症状相符合，后者主要由食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等器官发生病变引起，多由消化性溃疡导致[2]。白塞氏病可引发多部位溃疡，郑州大学人民医院河南省人民医院诊治的1例肝硬化合并白塞氏病上消化道出血的患者，为溃疡面作用于曲张的胃底静脉导致的上消化道出血。经过实施营养支持、出血监测、止血、监测生命体征、心理指导、饮食指导等护理措施，该患者于2018年12月22日好转出院。本研究对该患者在院期间实施的护理措施进行总结，报道如下。

1 病例介绍

患者郝某某，女，45岁，以“上腹部不适伴黑便3 d，加重1 d”为主诉，于2018年12月12日22:10急诊入院，平车推入病房，入院时神志清楚，精神差，面部及双上肢轻度水肿，贫血貌。15 a前因频发口腔溃疡，下肢结节红斑，诊断为白塞氏病、上腔静脉阻塞，长期口服白芍胶囊、华法林。脾脏肋下2 cm体格检查。胃镜显示：食管静脉串珠样曲张，顶部伴一溃疡面，喷射性出血。彩超显示：①三尖瓣轻度反流。②肝实质弥漫性损伤。③胆囊壁毛糙。血常规：血红蛋白(Hb)：78 g·L-1，红细胞计数：2.73×1012·L-1；凝血功能：凝血酶原时间(PT)：18.6 s，PT活动度45%，国际标准化比值(INR)1.6%。入院诊断：①食管静脉曲张破裂出血。②肝硬化失代偿期。③白塞氏病。④门静脉高压。⑤上腔静脉阻塞综合征。

DHARMAGAT等[3]关于白塞氏病的报道中提到一位白塞氏病5岁女孩的治疗，采取免疫抑制剂联合激素治疗。汪秀梅等[4]研究指出使用泮托拉唑治疗因溃疡导致的上消化道出血不仅效果确切，而且不良反应发生率低，与本研究患者住院期间给予止血、护胃、抗感染治疗相一致，治疗后该患者于12月18日排出约600 mL黑色稀便,后继续给予对症处理，于12月22日好转出院。

2 护理措施

总结并使用黄春美等[5]、薛爱珠等[6]、刘会领等[7]研究中提到的Rockall 危险性积分系统对该患者进行相应评分，得出其评分为7分，属于高危组，需实施高危组个性化护理措施。现将护理措施总结如下。

2.1 基础护理 对于消化道出血的患者应严密监测脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，并做好详细记录，注意患者精神状态与意识，并观察静脉的充盈情况及皮肤的温湿度，及时发现休克先兆。对于出现胃不适或恶心呕吐的患者，需要考虑有呕血的可能；出现腹胀与腹部不适的患者应考虑便血的可能[8]。对该患者遵医嘱立即给予心电监护，严密监测生命体征。应用气垫床保护患者皮肤，避免长期卧床导致压疮。监测患者大便及呕吐物的颜色、性质和量并准确记录。告知患者暂禁食禁水。禁食禁水期间会引起口腔及唇部干燥，可用温开水漱口，但禁止下咽。唇部可用护唇膏或香油涂抹。给予口腔护理，每日2次。

2.2 用药护理 遵医嘱立即给予止血药物特利加压素(翰唯)1 mg+生理盐水60 mL，以10 mL·h-1微量泵泵入，生长抑素(乙己苏)3 mg+生理盐水60 mL以5 mL·h-1微量泵泵入。双路微量泵均根据医嘱调节泵速。给予左氧氟沙星0.6 g，每日1次；泮托拉唑钠40 mg+生理盐水100 mL，每日2次；人血白蛋白20 g，每日1次；“全合一”1 000 mL肠外高营养输注。住院期间暂停所有口服类药物。

2.3 留置中长线导管维护 为维持正常机体需要量，该患者于12月13日留置中长线导管，给予“全合一”肠外营养混合剂1 000 mL,每日1次,静脉泵入。输注第2天患者右上肢肿胀较前严重，给予肿胀处皮肤护理。于12月19日拔除中长线导管，留置右下肢静脉留置针进行液体输注。

欧阳靓等[9]实验中提出，使用3M透明敷贴对深静脉导管进行固定粘贴，不良反应少、固定效果好。吕红卫等[10]提出在经外周静脉穿刺的中心静脉导管穿刺点渗液中使用纱布加压覆盖穿刺点，可减少穿刺点渗液。该患者静脉压力高，中长线导管置管处易渗血。结合两位学者的研究结果，对该患者使用3M透明敷贴和一块无菌纱布，根据无张力粘贴和无菌原则覆盖导管穿刺点，外露部分使用3M防过敏胶带(U形)妥善固定导管，在导管外露部粘贴中长线导管标识并填写臂围、置管日期、时间、导管置入长度、外露长度和操作者全名。每4小时使用10 mL无菌生理盐水进行冲封管，避免因上腔静脉血管炎症导致管路堵塞。每日晨交班测量肘上10 cm处臂围，建立臂围记录单，及时发现置管处上臂围的变化，便于早期发现液体有无外渗。每隔1 d更换透明敷贴及无菌纱布。拔管后无菌纱布覆盖穿刺点，穿刺点局部加压20～30 min。告知患者拔管后2 d禁止洗澡，1周内置管侧肢体禁止提举重物。

抬高右上肢促进血液回流。使用10 mL硫酸镁注射液+10 mL温水,每日2次，每次20 min，湿热敷。湿热敷后给予多磺酸粘多糖(喜疗妥)涂抹，每日3次。应用土豆切成薄片给予肿胀处敷贴。遵医嘱应用白蛋白，提高血液内胶体渗透压，减轻水肿。及时拔除右上肢中长线导管，避免药物外渗。抬高床头45°～60°，促进面部血液循环，改善面部水肿情况。

2.4 饮食护理 上消化道出血患者采用饮食教育护理干预的效果较高，可减少并发症的发生，保证患者健康，提高其生活质量。郭丽敏[11]、游洋等[12]的研究也指出，饮食问题是导致上消化道出血患者反复发作的主要原因。为避免进食不当造成患者再次消化道出血，要求患者出血基本控制后方可进食。禁食期间，患者使用肠外营养，严格控制泵速为100 mL·h-1。

患者于入院第3天出血基本控制，Hb无明显变化，请院内营养科会诊并由营养兼职护士给予膳食干预，制订适用于该患者的饮食方案，指导患者合理进食。告知其可进食温凉流质饮食，如：大米汤、小米汤、清鸡汤、清鱼汤、面汤等。一日可进6餐，一餐约100 mL。隔一日可进食半流质饮食，如大米红枣粥、小米山药粥、大米红豆粥、鸡汤面叶、鸡蛋烩豆腐、酸奶等，各类饭菜要求软烂。一日可进食4餐，每餐约200 mL。再隔一日可进软食，如菜泥、肉泥、软面包、馒头等。一日可进3餐，每餐约300 mL。

2.5 心理指导 李婕[13]提出，有效的心理护理能够使患者情绪稳定，心理压力减轻，医患关系更加融洽，患者能积极配合医务人员进行治疗，还可以增进对医务人员的理解，提高护理质量，减少医疗纠纷。邵慧敏[14]的研究表明，对患者实施心理护理可以加快出血患者止血。该患者存在的心理问题如下。①焦虑：与患者对上消化道出血相关知识了解较少有关，告知患者白塞氏病和上消化道出血的相关知识、疾病注意事项。②恐惧：与白塞氏病及上消化道出血治疗过程缓慢，患者担心预后有关，护理人员应及时巡视病房，多与患者沟通，使其了解此类疾病的治疗过程。③预感性悲哀：与患者担心住院费用及治疗效果有关，此时护理人员可以告知患者市医保报销途径及报销比例，减轻患者担忧。④自我形象顾虑：与患者长期卧床、生活护理受到限制有关，护理人员应认真做好晨间护理，使患者舒适。此外，护理人员在与患者进行沟通时运用共情的方式；鼓励患者表达自己内心的感受，认真倾听并适时给予回复；列举疾病康复案例，增强患者配合治疗的信心。

2.6 药物不良反应的护理 患者在应用止血药物时出现恶心、呕吐和血压升高的反应，对于此类不良反应的护理措施有：①立即告知管床医生，根据医嘱调节止血药物的泵入剂量。②严密监测生命体征变化，监测患者大便颜色、性质和量。③根据医嘱对症处理。

2.7 出院宣教 告知患者禁食坚硬、辛辣、高纤维素、刺激性食物。强调摄入坚硬、粗糙、刺激性饮食有再出血的风险，肝硬化患者摄入低蛋白饮食出现肝性脑病的风险。每日蛋白摄入量不应高于40 g，多食蔬菜水果，少量多餐，保证一日进4～6餐，进食速度宜缓慢。烹饪食物时应遵循少油少盐原则，每日食盐量不宜超过6 g。多食优质蛋白类食物，如：鱼类、精瘦肉类，可少量食用植物蛋白。为患者发放科室自制饮食宣教手册，指导患者出院后进食种类的选择。

禁止从事重体力劳动，避免剧烈运动。少去或不去人员复杂的场所，外出时佩戴口罩及帽子，穿松紧适宜的衣裤鞋袜。避免受伤，一旦受伤应增加出血点按压时间，避免因血管内压力过大而导致的出血。

根据医嘱调整激素类药物的用量，不可擅自调整。密切关注自己身体状况，出现用药后不良反应需及时就医。告知患者该疾病易引起静脉内血栓，讲解血栓形成的临床表现，及预防血栓的方法。

出院后科室延续护理小组会动态监测患者病情变化及随访情况，督促患者及时复查，协助患者复查时各项手续的办理。告知患者发现不适立即前往就近医院治疗，待病情平稳后再考虑转院。

3 护理体会

研究[15]证实，对上消化道出血患者实施双维度四位一体式的护理，可以帮助患者早日康复。该患者入院时诊断为急性上消化道出血，按急性上消化道出血护理常规实施护理，留置中长线导管用于输注静脉高营养。拔管原因为液体输注不畅、血管狭窄、静脉内压力过高、管路易堵塞，故遵医嘱拔管。白塞氏病较为特殊，与因食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理措施存在差异，对此类患者护理人员在进行护理操作前，应充分评估并了解与疾病相关的知识，再实施相应护理措施，避免对患者造成伤害和增加住院费用。因此，多维度思考疾病的临床表现及时发现各类疾病不同的护理措施可以提高护理水平。