浅谈从脾论治少弱精子症

张副兴 马健雄 陈望强

不孕不育是影响人类健康的第三大疾病，仅次于心血管及肿瘤疾病，其发病率约为15%。由于男方因素造成女方不孕者，称之为男性不育症。男性不育症占不孕不育的一半[1]，而少弱精子症患者占男性不育症患者中的绝大多数。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）第五版参考值，精子浓度小于1 500万/ml，即为少精，前向运动精子比例小于32%即为弱精[2]。少弱精子症治疗是男性不育症治疗的重点，中医药治疗是少弱精子症治疗的重要方式，该病属中医“无子”“无嗣”“绝育”“不男”“精冷”“精清”“精少”等范畴[3]。少弱精子症是由于多种疾病或因素造成的结果[4]，故其治疗方法众多。随着社会环境、生活环境、生活方式的变化，少弱精子症患者的中医证候，已经不仅仅局限于传统意义上的“肾虚”证，不应一味地补肾，更多地涉及脾、肝、心、肺等多个脏腑，需要精细参详[5]。笔者通过中医经典的研读和临床实践，发现从脾论治少弱精子症具有很好的理论基础和临床疗效。

1 脾与少弱精子症息息相关

脾的生理功能与生殖密切联系：（1）脾主运化。肾为先天之本，而脾为后天之本。《素问·经脉别论》“食气入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。脾气散精，即脾主运化水谷精微（后天之精），为气血生化之源，肾受五脏六腑之精而藏之，即肾藏精主生殖。陈修园认为：“人之既生，全赖中宫输精于肾，而后肾得以补益”。（2）脾主升清。黄元御《四圣心源》“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”，建立了“首重中气”的治疗法则。土分戊己，己土为脾主升，戊土为胃主降，脾土是阴阳升降的枢纽之一。肾水下寒则精病，肝肾位于下而法地道，地道升则健，脾升则精旺[6]。

男子不能生子者有六病，一精寒，二气衰，三精少，四痰多，五相火盛，六气郁[7]。从以上中医病因病机可以看出，其主证及次证，或多或少与脾（阳）气虚不运、脾不升清、生湿酿痰有一定的联系。有脾虚见证，自然是健脾论治。

部分少弱精子症患者临床症状较少或无症可辨，根据中医脾肾相生和精血互化学说理论，以及临床实践结局，认为脾肾两虚夹瘀是无症状性弱精子症的基本病理变化[8]。脾生化不足，则肾精失充，致精少、精弱。脾脏功能对肾精的盛衰与否起着直接和间接双重作用[9]。顾护脾胃，增强精微运化，利于精气充盛。此类患者虽无脾虚外在表现，但与强壮之人相比，可能存在相对不足。因此，无脾虚见证，从脾的生理出发，适当地健脾，促进精微物质运化，也是适宜的，适当运用可能会收到更好防治效用[10]。总之，从脾论治是少弱精子症中医治疗的重要治法。

2 少弱精子症患者脾虚的病因病机

2.1 思虑伤脾

《素问·阴阳应象大论》：“思伤脾”，《素问·举痛论》 “思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，思虑在中医由“心”所管，属火，脾为土，火生土，火为土之母，思虑太多，自然脾土损伤。当代男性以脑力工作为主，多思虑过度而“气结”，致脾脏损伤，气血耗损[11]。

2.2 肝郁克脾

肝属木，脾属土，肝藏魂，脾藏意，肝气有失调畅则肝木被抑，木郁克土，继而脾失健运[12]。当代男性工作及生活压力巨大，极容易情志不舒或过激。不育造成的社会压力、家庭压力逐渐增加，加剧肝气郁结，肝木克脾土[13]。

2.3 饮食不节或过度节制

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”。部分男性饮食不节，嗜食肥甘厚腻，摄入过多。《内经》中记载“脾能转糟粕”，喜食肥甘厚腻导致体内糟粕较多，长此以往痰饮积聚可损伤脾气，导致肥胖的发生[14]。又饮食不洁，痰湿内生，进一步困厄脾脏。与之相反的是，当今社会以瘦为美的审美观，导致部分男性饮食过于节制，刻意维持“白面书生”体貌，瘦者恒瘦。相关研究表明女性过度节食、控制营养摄入，致使后天水谷之精的摄入不足，无以化身气血，精血无源，无以成孕[15]。男性过度节制饮食，亦可造成精血无源，生精匮乏[16]。以上两者均可致脾虚之症。

2.4 生活过逸过劳

过逸对人体的影响，从持久性、稳定性到普遍性都超过三因对人的影响，过逸伤真阳、伤元气、滞津血[17]。脾主四肢肌肉，当代男性从事体力劳作的极少，多数为“久坐伤气”的室内工作者，轻体力工作，甚或长期无体力工作，缺乏锻炼，肌肉过逸，用进废退。与之相反，过劳对人体亦有较大影响。过劳分劳力过度、劳神过度、房劳过度，过劳可致脾虚气陷、升降失调[18]。

2.5 药石所伤，矫枉过正

少弱精子症是由于各种因素导致的结果，并非某一种特定的疾病，治疗无常法，无特效药，因此临床用药方案层出不穷。选择中医药治疗的患者，暂无行辅助生育的意愿，或希望服药与辅助生育同步进行，多数患者知晓中医药见效缓慢，能够接受中医药治疗的长期性。精子的发生经历精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞和精子5个发育阶段，其发生周期为64～72天，平均为70天[19]。故用药时间多数以3个月为一疗程。理论上每月的最大自然妊娠概率为20%～25%，半年的怀孕概率75%左右[20]。多数患者服药时间超过3个月，部分患者服药时间甚至超过1年余，温补过于大辛大热，驱邪过于大苦大寒，长期的服药易造成脾脏虚损。

目前治疗男性的药物种类众多，除中药汤剂或中成药外，还会给予抗氧化剂（维生素E、维生素C、辅酶q10）、改善细胞能量代谢药物、微量元素制剂及氨基酸制剂等[21]。临床上往往众多的药物叠加使用，易加重脾脏负担，而健脾助运则可促进药物吸收。因此，少弱精子症的治疗本身，是潜在地致使脾虚的一个因素，佐以健脾是中医“治未病”理论中“未病先防”的体现。

3 中医临床诊治概述

当代中医对少弱精子症的治疗已逐渐形成了从整体（体质）辨证、局部（肾肝脾）辨证、微观（精液）辨证的辨证思路[22]。从整体辨证角度，少弱精子症患者的主要偏颇体质类型为湿热质、气虚质、阳虚质、阴虚质及血瘀质，主要兼夹体质类型为湿热气虚质、湿热阴虚质，湿热痰湿等[23]。从局部辨证角度，少弱精子症辨证分型包括传统肾虚型、脾肾两虚型、气血两虚型、湿热下注型、痰浊凝结型[3]，其中较为常见的为以下几种：肾阳（气）或肾阴虚弱、气虚两虚、肝郁气滞、湿热下注[24]。以上体质及证候中，脾虚、痰、湿、气虚等体质均与脾有相关性，病位在脾脏以10.49%的频率位居第二[25]。从药物归经角度分析：（1）从古代至近代用药规律来看，对114首治疗男性不育症方剂分析后，发现归属脾经药物多用当归、茯苓、菟丝子、山药、人参、补骨脂、白术、肉桂、白芍，频次仅次于位列肾、肝经[26]。（2）从现代用药规律来看，对2012年1月-2016年12月发表的145篇文献，215首处方用药规律进行了分析，归属脾经用药频次亦仅次于肾、肝经，位居第三位[27]。笔者本人临床实践中，发现神疲乏力、腹满、不思饮食、大便稀溏、舌苔厚腻的患者较为多见，处方以健脾为主，补肾填精为辅，亦收效甚佳。因此，通过对体质、证候、归经的总结，少弱精子症患者存在不同程度的脾虚、因虚致实、虚实夹杂的证候，健脾具有广泛的临床基础。

基于以上论述，脾为气血之本、升降枢纽、五脏之本、后天之本[10]，在中医临床治疗少弱精子症的过程，在辨证论治基础上，如有脾虚见证，则以健脾为法。如无脾虚见证，从脾的生理特点出发，也可佐以健脾为法。健脾是少弱精子症治疗普遍适用的重要治法，健脾之“健”，可理解为强健、康健、健运等，它的内涵不仅限于传统理论所认为的“补益”，此外还有健运，助其运化之意，恰如学者所言“脾健在运，不在补；健脾贵运，运脾贵温”[28]。随着社会环境、生活环境、生活方式的变化，现代之人的病机特点，由虚转实多见，抑或是虚实夹杂，健脾运脾尤为重要，适时或全程给予健脾治疗，能较快提高精子数量及活力。中医不治已病治未病，建立首重“脾土中气”的治疗思想，规范给予健脾治疗，也是中医治未病的一种体现，可以起到事半功倍的效果。