三师共管下的三级康复治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能康复的影响＊

范洪力 卢淑洪 柯斌霞 陈小云 陈颖琰 陈静艺 黄凯

脑卒中在我国乃至全世界都是临床常见病、多发病，具有三大特点：发病率高、死亡率高、致残率高。脑卒中存活患者在早期康复后所遗留的不同程度的功能障碍或残疾，需要进一步的康复治疗[1-3]。这项工作仅依靠综合医院的康复科，在施行上难度高、可操作性低，迫切需要社区及家庭的支持。本课题设计，基于厦门市卫计委积极推动的“大病到医院，小病到社区”“慢病先行，三师共管”的分级诊疗“厦门模式”，借鉴国家脑血管病三级康复治疗方案研究课题组三级康复治疗方案，结合脑卒中患者对运动功能恢复的迫切需求，旨在最有效地整合利用大医院和基层的康复医疗资源（包括住院康复、康复中心康复、社区康复），服务于广大脑卒中患者，提高康复治疗成效，实现脑卒中偏瘫患者运动功能康复的效益最大化[4-5]。本研究探讨三师共管下的三级康复治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能康复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月-2019年6月在本院神经内科住院治疗的脑卒中患者60例。纳入标准：（1）均经颅脑CT或MRI证实，符合文献[6]脑血管病的诊断标准；（2）生命体征稳定1周内；（3）格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分＞8分；（4）年龄≤80岁；（4）初次发病或既往虽有发作但未遗留神经功能障碍；（5）无严重心肝肾等脏器疾病。随机分为康复组（32例）与对照组（28例）。对照组男16例，女12例；年龄42～76岁，平均（62.36±10.08）岁；病程1～6年，平均（2.9±0.7）年；其中19例脑梗死、9例脑出血。康复组男20例、女12例，年龄40～78岁，平均（62.13±11.76）岁；病程1～7年，平均（3.1±0.6）年；其中24例脑梗死、6例脑出血、2例脑梗死合并脑出血。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经过医学伦理委员会批准，患者及家属均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均给予内科常规治疗并实施三师共管。课题开始实施前1周，开设培训专场对本院及3个社区卫生服务中心所有参与课题的人员进行培训，培训内容主要为脑卒中伴发功能障碍的评定标准与方法、康复指导及训练方法。本课题借鉴了厦门市卫计委创立的“慢病先行”三师共管团队服务模式。由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成“三师共管”，见图1[11]。由本院内科及康复科医师共同负责明确诊断与治疗方案，并指导课题组所对接的三个基层社区卫生服务中心的全科医师；患者出院后转诊至社区，由对接社区的全科医师负责落实、执行后续治疗方案，并进行病情日常监测和双向转诊；由本院内科及康复医学科组建的健康管理师团队在课题全周期内负责对患者进行健康教育和行为干预。

对照组同时在早期给予常规康复治疗，卧床期取患者正确卧位并协助患者进行关节被动运动并进行肌肉按摩，可增强肌力，促进水肿消除；指导患者进行床上自主翻身训练，通过健侧上肢力量完成翻身动作，训练过程中应避免皮肤受压；待肌力得到改善后逐渐进行坐卧及站立和行走训练，以患者无疲劳感为宜，防止引发反效果。在早期康复治疗结束后未进行正规康复训练，但不排除患者自行进行针灸、推拿等传统康复或到其他医院进行康复咨询的可能。

图1 三师共管流程图

康复组同时给予三级康复治疗。三级康复治疗的3个阶段分别为：（1）入组至治疗1个月后；（2）治疗1～2个月；（3）治疗2～3个月。主要康复治疗措施如下：根据每位患者个体功能障碍情况及其对康复治疗的需求，制定相应的脑血管病综合功能康复治疗方案，包括电疗、运动疗法及作业疗法，伴抑郁状态的配合心理疏导，伴言语功能障碍的配合言语吞咽训练治疗。第一阶段治疗主要在神经内科病房进行，待患者生命体征平稳后1周内即开始早期床旁康复治疗，1次/d，30 min/次。与床旁训练同步进行的，是指导患者家属及陪护熟悉并掌握正确的康复护理、辅助训练方法。第二阶段在康复科进行，由康复医师及康复治疗师共同完成，主要内容为患者的康复治疗及日常ADL训练指导，1次/d，50 min/次。电疗采用超声、激光、神经肌肉电刺激治疗系统[北京天行健医疗科技有限公司；京药监械（准）字2012第2261008号]，1次/d，20 min/次。上述两个阶段的治疗结束后，第三阶段根据患者实际情况，进入社区或返回家中，治疗师两周1次下社区或入户患者家中，进行康复治疗及日常ADL训练指导，1次/d，30 min/次。

1.3 观察指标及评价标准

运动功能评定工作均由未参与治疗的医师完成，采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA），评分区间0～100分，分值越高运动功能越好。Ⅰ级：＜50分，严重运动障碍；Ⅱ级：50～84分，明显运动障碍；Ⅲ级：85～95分，中度运动障碍；Ⅳ级：≥96分，轻度运动障碍[7]。入组时、治疗1、2、3个月后对两组进行判定。对比治疗3个月后两组FMA分级情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMA各阶段评分比较

入组时及治疗1个月后，两组FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2、3个月后，康复组FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗3个月后FMA分级情况比较

治疗后3个月，康复组运动功能分级明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组各阶段FMA评分比较 [分，（±s）]

表1 两组各阶段FMA评分比较 [分，（±s）]

组别 入组时 治疗1个月后 治疗2个月后 治疗3个月后康复组（n=32） 37.17±6.98 41.96±7.18 47.31±9.42 53.02±11.03对照组（n=28） 35.33±4.03 37.40±6.12 40.81±6.99 44.56±8.71 t值 1.028 1.862 3.017 4.186 P值 0.193 0.081 0.019 0.000

表2 两组治疗3个月后FMA分级情况比较 例（%）

3 讨论

脑卒中是神经系统常见病、多发病，患者常伴有运动、感觉、言语、吞咽和认知等神经功能不同程度的损害，导致患者不同程度丧失独立生活及工作能力，给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担。临床前期工作提示，对脑卒中功能障碍患者三级康复干预能够使患者更好地掌握各种日常生活活动能力，提高运动功能恢复的速度，有重要的临床和社会意义[8]。

康复早期介入与持续治疗是规范的三级康复治疗体系的重要组成部分。脑卒中的三级康复治疗在我国的应用研究已有十余年历史。国家“九五”“十五”科技攻关课题的结果显示，卒中后早期开展康复治疗是非常重要的，规范的三级康复治疗相比常规术后护理干预能更加可靠，可使脑卒中偏瘫者尽快恢复综合功能，如：神经功能等，以增强自身的生活能力，有效防止致残，从而使其能处于正常的生活状态。三级康复治疗通常分为一、二、三级，其中，一级康复侧重于增强患者自身的起床功能；二级康复侧重于增强患者自身的行走功能；而三级康复侧重于增强患者的日常独立生活能力[9]。

“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且构建了“三师”之间紧密型的分工合作模式，有助于提高基层诊疗服务水平，有助于建立大医院与基层医疗机构之间内部分配机制，并构建医患之间紧密联系的桥梁，较好地解决了患者的信任度问题，让患者得到连续系统的诊疗和健康管理[10-11]。

本研究结果与前期观察结果一致，治疗1个月后，两组FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能如下：（1）在1个月内处于疾病恢复进程，早期处于病情较重状态运动功能评分较差的患者康复疗效显效慢，影响了总体评分；（2）健康管理师团队在课题全周期内对所有患者进行健康教育和行为干预，可能在一定程度上齐同了两组患者的康复效益；（3）课题样本量小，结果可能存在偏差[12]。治疗2、3个月后，康复组FMA评分（47.31±9.42）、（53.02±11.03）分，明显高于对照组的（40.81±6.99）、（44.56±8.71）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示三师共管下的三级康复治疗，可使脑卒中偏瘫患者的运动功能得到明显改善，三师共管下的三级康复治疗对脑卒中患者意义重大。同时，在本研究中，两组FMA分级情况比较，康复组Ⅰ级为28.13%，低于对照组的64.29%（P＜0.05）；Ⅱ级、Ⅲ级46.88%、25.00%，均高于对照组28.57%、7.14%（P＜0.05）；两组均无Ⅳ级。由此证实，三师共管下的三级康复治疗对于运动功能具有十分良好的改善效果、价值。

综上，三师共管下的三级康复治疗体系的建立，对帮助脑卒中患者减轻残疾、提高生活质量、重返社会具有深远的意义。