肺结核并发非结核分枝杆菌肺病治疗致大疱性类天疱疮一例的诊治及护理

喻梅文 吴登助 李珍 任奇 章琳 邱君克

当前，肺结核并发非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM)肺病已成为威胁人类健康的公共卫生问题[1]，其诊治难度大、病程长、治愈率低[2]，对临床诊治及护理质量有更高的要求。大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid, BP)是临床上常见的皮肤和黏膜表皮下获得性自身免疫性水疱性疾病，多发生于老年人，通常表现为四肢及胸腹部发生疱壁紧张的水疱和严重的瘙痒，继而水疱破溃、糜烂结痂[3]。目前，肺结核并发NTM肺病治疗过程中发生BP的报告还较少，笔者遇见1例，就其诊治和护理体会报告如下。

临床资料

患者，男，97岁。因“反复咳嗽、咳痰、发热伴气促1年余，呼吸困难7 d” 于2019年4月10日入住浙江省中西医结合医院。患者曾于2019年4月3日在外院因呼吸困难行胸部CT检查，显示两肺多发炎症、左侧少量胸腔积液、两侧胸膜稍增厚，诊断为 “吸入性肺炎”，在重症监护室行气管切开，呼吸机辅助呼吸；后因痰标本GeneXpert MTB/RIF检测阳性、对利福平敏感，诊断为“肺结核”而转入我院。患者既往有阿尔兹海默症、帕金森病、高血压性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、慢性肾脏病、2型糖尿病等。

入院情况：体温36.9 ℃，脉搏88次/min，呼吸频率19次/min，血压121/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)为99%，氧浓度分数(FiO2)为28%。患者神志欠清，反应迟钝，无明显遵嘱动作。桶状胸，机械通气下双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，伴少量痰鸣音；四肢肌张力明显升高，肌力检查不配合；余体征检查未见异常。患者存在高营养风险[营养风险评分(NRS2002)为6分]和高误吸风险[急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)分级标准评分为3分]。根据患者病史，诊断为肺结核、慢性呼吸衰竭、阿尔兹海默症、帕金森病等。予以压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)模式行呼吸机辅助通气[压力为16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼气末正压为3 cm H2O、潮气量为400～600 ml]、祛痰(生理盐水10 ml+沐舒坦注射液30 mg，3次/d，雾化吸入)、平喘(生理盐水50 ml+多索茶碱注射液0.2 g，2次/d，缓慢静脉滴注)、抗结核(异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+莫西沙星400 mg，1次/d，鼻饲)治疗，并对症支持治疗阿尔兹海默症(生理盐水50 ml+纳美芬注射液0.5 mg，1次/d，静脉滴注)、帕金森病(多巴丝肼250 mg，4次/d，鼻饲)、低蛋白血症(20%人血白蛋白50 ml，1次/d，静脉滴注)、低营养状态(留置鼻肠管防误吸及提供肠内营养支持)。11日结核分枝杆菌rpoB快速耐药基因及突变检测为阳性、利福平敏感；12日痰标本荧光PCR检测NTM-DNA为阳性，NTM菌群鉴定为龟-脓肿分枝杆菌，故增加NTM肺病诊断，但考虑患者高龄，抗NTM治疗可能药品不良反应大于临床获益，未予抗NTM治疗，仅行NTM单间隔离；24日患者痰普通细菌培养为铜绿假单胞菌“++”，考虑为定植菌，未予抗感染治疗，但为减少院内感染执行床边接触隔离[4]。

患者住院期间呼吸机参数高，无法达到脱机标准，需长期呼吸机支持。10月2日患者出现气道出血，咯鲜红色血性痰，且血量逐渐增加，凝血常规检查显示纤维蛋白原(FIB)减少，诊断为低纤维蛋白原血症。予以吸痰、湿化气道、局部止血(气管切口注入8%去甲肾上腺素1～2 ml)[5]、系统止血(静脉推注生理盐水2 ml+白眉蛇毒血凝酶1 kU，2次/d)、改善贫血(静脉滴注纤维蛋白原+血浆+去白细胞悬浮红细胞)、抗感染(静脉滴注生理盐水50 ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液2 g，3次/d)，以及口服氢化可的松替代治疗。同时观察到气切口、四肢、阴囊及臀部皮肤出现多发性小水疱、破溃，局部伴少量渗血渗液，有黄色脓性物附着，以阴囊为重，考虑老年患者长期卧床、免疫力低下导致皮肤感染，在全身抗感染的基础上，予生理盐水清洁、碘伏消毒、莫匹罗星软膏外涂。

10月15日患者仍有少量咯血，纤维蛋白原仍减少，但凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板和肝肾功能等无明显异常，考虑凝血功能仍存在障碍，在谨慎观察患者血压变化、出血状况的基础上，予以加强止血[静脉推注维生素K1针剂，微量泵推注(推注流率为5 ml/h)6个单位垂体后叶素+50 ml生理盐水]至21日出血症状停止。期间患者皮肤病灶仍反复出现自发性小水疱伴破溃，21日经皮肤科会诊后疑诊为过敏性皮炎，予以抽吸疱液、0.9%生理盐水冲洗水疱基底部(3～4次/d)、外涂多磺酸粘多糖乳膏及莫匹罗星软膏，并鼻饲抗过敏药品治疗(氯雷他定10 mg，1次/d)，未见好转。25日外院皮肤科专家会诊后疑诊为自身免疫性皮肤病变，考虑患者临床症状，仅予病患皮肤外涂活性因子生物敷料和生长因子凝胶，未见好转。11月 25日患者皮肤大疱状病灶和自发性破损明显增多，阴囊及臀部皮肤破损加重，阴囊根部有渗液化脓，予以生长因子凝胶配合银离子敷料外涂覆盖阴囊皮肤破溃处(换药1次/3～5 d)，乙烯毗咯烷酮碘 (PVP-I)消毒气切口、臀部及四肢，软聚硅酮泡沫敷料外贴等，未见明显好转。

12月5日再次会诊，考虑患者长期应用利福平，不排除利福平引起天疱疮可能，遂停用利福平，予诊断性甲泼尼龙琥珀酸钠(30 mg，1次/d，静脉推注)治疗，余药品治疗同前；保护创面并保持其清洁干燥，采用PVP-I消毒并凡士林纱布和渗液吸收贴换药，观察水疱有无新增扩散情况；同时送检天疱疮抗体(BP230)检测。10日患者皮肤破损进一步加大，渗液量增多、色清，遂在局麻下取左上肢血疱皮肤活检组织送检，并调换强的松20 mg(1次/d)鼻饲治疗，采用0.9%生理盐水+地塞米松冲洗、卤米松乳膏外涂、本院中药组方(愈溃灵软膏)皮肤换药。15日观察到患者阴囊、气切口、四肢皮肤多发水疱明显缩小，部分皮损渗液及阴囊皮肤黏膜表面脓黄分泌物附着均减少，无出血，较前吸收好转。天疱疮抗体报告为阳性，天疱疮诊断基本明确，继续清创换药。18日患者皮肤多处创面进一步明显缩小，干燥无渗液，破溃处基本结痂愈合，创面清洁干燥，无新发血疱、水疱。皮肤活检病理报告示(直接免疫荧光，DIF)：表皮下水疱病理改变，即IgG、C3基底膜带沉积，IgM、IgA阴性，BP诊断明确，继续上述治疗。2020年2月患者全部病变皮肤创面愈合，生命体征和循环氧合稳定，呼吸机依赖，转入特护病房。

讨 论

大部分BP患者的发病年龄在60岁以上，无特别诱因，可由多种原因引起。临床常见表皮下水疱、血疱，但早期多为水肿性红斑，不具有临床特异性，易被误诊为皮炎、湿疹等，若治疗不及时，可因继发感染等死亡。目前，皮肤活检病理直接免疫荧光法仍是确诊BP的金标准[6]，但临床诊治过程中常因患者其他病情而忽视该病的鉴别，从而延误诊断。BP的治疗相对简单、迅速，糖皮质激素和丙种球蛋白对该病非常敏感，疗效和预后极佳，是其治疗的根本原则，但应注意利福平会减弱皮质类固醇药品对BP系统治疗的作用[7-9]。

本例患者为MTB和NTM双重感染者，具有高龄、长期卧床、并发多种基础疾病、机体免疫力低下、呼吸机依赖、病程长、用药复杂、多种细菌定植感染等特点，在治疗近6个月时并发了BP，皮肤病损范围广、破溃明显，诊治及护理难度较大。患者病程初期(10月2日)气切口、阴囊、四肢皮肤出现多发性小水疱，且持续不愈，临床在全身抗感染治疗的基础上，将治疗重点放于皮肤护理治疗。采用多学科团队(皮肤科、结核科、院内压伤小组医师和护士)干预、专人责任制和严格交接班制度，持续保护创面、避免压迫、抗皮肤感染[生理盐水轻柔擦拭清洗、PVP-I消毒、换药(1次/d)]，并制定了可调整的皮肤护理操作流程(贴于床头桌醒目位置)，但皮肤水疱未缓解。10月21日，与外院专家会诊后认为，该患者基础疾病多，用药复杂，可能存在过敏性、免疫性因素，但由于患者高龄，暂不考虑全身免疫治疗，增加局部皮肤抗感染、促生长，及口服抗过敏药品治疗，观察到阴囊皮肤脓性分泌物减少，但其他患处水疱面积及渗液继续变大、增多，并有新发水疱，提示抗感染有效，但大疱病因仍未解决。提醒临床医生应开放诊疗思路，不能过于局限于‘患者免疫力低下、用药复杂易并发感染性、过敏性疾病’的诊疗思维，从而疏忽与其他疾病的鉴别。推荐对大疱进行抽吸(尽量保留原有疱壁)并使用生理盐水冲洗，可彻底清除利于细菌增殖的疱液和脓液，破坏疱内负压，利于药物直接到达起效，减少水疱生成、降低继发感染、促进愈合，间接减少糖皮质激素的用量，值得临床使用。

12月10日，治疗团队再次会诊，认为不能排除本例患者长期使用利福平而诱发BP的可能[10-11]，故停用利福平，在全身抗感染的基础上行诊断性糖皮质激素治疗，但考虑该重症患者身体状况，首选外用治疗，以避免大剂量使用糖皮质激素而导致的风险及不良反应的的增加，但也应注意全身小剂量治疗可能会因剂量不足而导致治疗无效[12]，故予以全身小剂量糖皮质激素+局部外涂糖皮质激素(地塞米松擦拭、卤米松乳膏外涂)治疗，最终效果明显，治疗措施正确；期间也使用我院自制愈溃灵软膏(由丹参、细辛、厚朴花、蜂房、麦冬、柴胡、肉桂等组成，可活血祛瘀、消肿定痛，用于皮肤破溃长期不愈合的患者，并建议轻轻按摩5 min左右以促进药物吸收)进行局部外涂，可能也对皮肤愈合和防止粘连起到了很好的辅助作用。结合病理学检查结果可明确BP诊断。

另外，本例患者为MTB与NTM双重感染者，且于入院第二天即明确两者诊断，说明我院对结核病相关疾病的重视程度和诊治水平均较高，不存在诊断不及时，病程迁延不愈的情况。传统观点认为，NTM的治疗原则应根据药物敏感性试验选择5～6种药品联合强化治疗6～12个月，并在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上[13]，尤其是NTM对利福平的耐药率较低[9]，有治疗作用。但邓国防等[14]研究认为，治疗NTM患者应关注临床获益与药品不良反应、高额的治疗费用和不确切的临床效果之间的关系，尤其是身体机能下降的高龄患者的治疗获益往往低于药品不良反应，建议老年患者暂不予以抗NTM治疗。故本例高龄患者未再行其他药品全身抗NTM治疗，仅加强临床路径护理以提高NTM患者生活质量，改善预后[15]，但考虑到NTM是条件致病菌[16]，科室耐多药肺结核患者较多，为避免交叉感染，对患者严格执行了单间隔离，并采取标准预防[17]。

综上，早期诊断、及时治疗，规范、优质、细致的护理支持可以提高疗效、减少并发症的发生，也是本例患者肺结核和NTM肺病稳定和最终治愈BP的有利依靠。