桑杲应用健脾助通增液导滞法治疗小儿功能性便秘

王萌萌 桑 杲

功能性便秘是指由非器质性原因引起的以大便秘结不通，排便时间或间隔时间延长，或粪质干结，排出艰难，或经常便而不畅为主要临床表现的一种病证[1]。研究显示，中国2～18 岁儿童便秘的发病率为3.1%～25.92%[2]。本病占综合性儿科门诊总数的5%～10%，占小儿胃肠病门诊的25%，占小儿便秘90%以上[3]。导师桑杲教授为第四批全国中医临床优秀人才，从事小儿疾病诊治20 余年，以“运脾和胃调肝”[4]为大法治疗小儿脾胃疾病，并进一步细化，提出“健脾助通，增液导滞”治疗小儿功能性便秘，自拟参术助通方，临床疗效颇佳，总结如下。

1 病因病机

桑杲教授认为小儿功能性便秘病位在脾胃，与大肠关系密切，病机为脾气不足，阴虚肠燥，内责之于气阴不足，外责之于喂养不当。此气阴不足为脾气不足，胃肠阴虚之意。桑教授认为万全所说“脾常不足”指脾气不足，且有研究表明小儿多为气虚体质[5]；小儿“阳常有余，阴常不足”，生长旺盛，脾胃化生的精微物质消耗过多，津液常不足，胃喜润恶燥，大肠主津，津亏影响胃肠受纳传导、吸收水液之功；故小儿常为脾气不足、胃肠阴虚之体。脾胃为气机升降之枢，脾升胃降，纳运正常，津液化生有源，大肠传导有力，津液充足，则大便通畅。脾气不足，则推动无源，大肠传导无力；胃肠阴虚，津液不足，失于濡润，肠中糟粕燥结。脾气不足与胃肠阴虚相互影响，脾气不足致脏腑功能减弱，运化失常，化生无源，则津液不足，导致胃肠阴虚更甚；燥屎滞于肠中，浊气上泛，气机失调，影响脾胃升降之功，致脾气虚加重。若喂养失当，如饥饱失常或过食肥甘厚腻或辛辣刺激之品，都易加重脾胃负担，脾气不足，腑气失于通降，则排便乏力，无力努挣；胃之津液不足，受纳腐熟水谷之功减弱，糟粕增多积于大肠，积久耗伤肠中津液，则大便干结。

2 治法方药

2.1 参术助通方 桑杲教授认为该病临床上以脾气不足，阴虚肠燥证多见，在“运脾和胃调肝”的基本治疗原则上，提出以“健脾助通，增液导滞”为治法，治疗小儿功能性便秘。健脾，使脾胃运化有权，升清降浊，推动大肠传导，水谷下达化生津液，肠润津生；增液，使津液化生有源，增水行舟，肠道得润，糟粕乃下。

根据“健脾助通，增液导滞”，桑杲教授自拟治疗小儿功能性便秘的验方——参术助通方。本方由太子参、生白术、生白芍、生地黄、厚朴花、炒莱菔子、炒枳壳、炙甘草八味药组成。方中太子参益气健脾、生津以滋阴，生白术益气健脾以生津，润肠通便[6]，两者共为君药，兼具益气健脾滋阴之功。配伍生白芍酸甘敛阴、通泄腑气[7]，生地黄养阴润燥生津，二者为臣药，共奏养阴敛阴之功；厚朴花芳香之品、理气消滞，炒莱菔子消食化积、行气除胀，炒枳壳行气宽胸、宽中除胀，是为佐药。《黄帝内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用甘补之。”以炙甘草健脾和中、调和诸药。方中太子参、生白术、厚朴花、炒枳壳补气理气行气，使推动有力，糟粕外出；太子参、生白芍、生地黄滋阴敛阴生津，使津液充足，肠道润泽。本方结构严谨，有健脾、养阴、导滞之功，使脾胃健运，气机调达，津液自生，则糟粕自除。随证加减：饮食积滞者，加用焦神曲、炒麦芽、炒鸡金；阴虚火旺者，加知母、黄柏；气血亏虚者，太子参改党参，加当归、山萸肉。

2.2 外治法 在临床治疗中，桑杲教授常在口服中药汤剂的基础上，指导家长行小儿推拿手法，治疗效果更佳。以补脾经，揉按脾俞、胃俞健运脾胃，补养气血；摩腹、清大肠清利肠腑，理气消积，调和脾胃。具体方法：（1）补脾经：脾经穴位于拇指螺纹面，操作时采用直推法，以操作者右手拇指自患儿拇指推向拇指根，70～100 次/分，共3min。（2）揉按脾俞、胃俞：操作者以拇指指腹依次揉按脾俞、胃俞穴，60～90 次/分，共3min。（3）摩腹：操作时采用泻法。用手掌或三指在肚脐为中心的腹部按摩5min，60～90 次/分，顺时针方向，切勿按压肚脐。（4）清大肠：大肠穴位于食指桡侧缘（靠拇指那一侧），操作时由虎口直线推向食指尖，150 次/分，共2min。

3 典型病例

金某某，女，4 岁，因“大便难解2 年”于2018 年12 月25 日初诊。患儿平素喜肉食，2 年前出现排便困难，大便质硬，如硬质腊肠状，排便时间大于30min，多3～4 天一行，便后伴有少量出血，时有喘气、额间汗出，常需使用开塞露通便，胃纳欠佳，进食年糕、粽子等不消化食物后症状加重。查体：一般可，面色稍白，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，神经系统无异常体征，舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：小儿功能性便秘。中医诊断：便秘，证属脾气不足，阴虚肠燥。治以健脾助通，增液导滞。以参术助通方加减：太子参、生白术各6g，生白芍8g，炒赤芍、炒枳壳各5g，炒莱菔子8g，柏子仁6g，厚朴花、炒扁豆衣各6g，炒麦芽10g，苏梗6g，生地、焦山楂各8g，炙甘草3g。共14 剂，每天1 剂，水煎服，浓煎至100mL，早晚餐前温服。

二诊：2019 年1 月8 日，服药14 剂后，患者大便渐通，质稍软，每天1 次，服药期间无便后出血，排便时间5～10min，无便后喘气、汗出，舌淡红，苔薄白，脉细。原方基础上去苏梗、柏子仁、炒赤芍、炒扁豆衣、炒麦芽，加用桃仁6g，陈皮4g。再服14 剂后排便正常，予停药，并嘱其荤素搭配，多食蔬菜水果，如芹菜、香蕉等，忌食辛辣刺激、煎炸食物，并指导家长小儿推拿手法。6 个月后随访，大便正常。

按：本案中患儿大便难解2 年，排便质硬，时间延长，便后喘气、汗出，喜肉食，胃纳欠佳，据舌脉，辨证为脾气不足，阴虚肠燥，故治疗遵循“健脾助通，增液导滞”法，以健脾增液为主，兼以行气消积，通腑导滞，以参术助通方为基础方。因患儿便秘日久，久病必瘀，加炒赤芍化瘀凉血；排便时间长，便后时有喘气、汗出，虑因脾气虚，无力推动，加用炒扁豆衣、苏梗健脾行气；因胃纳欠佳，喜肉食，加焦山楂、炒麦芽消食导滞。服药14 剂后，患儿症状较前明显好转，粪质软，排便时间减少，此时脾气得运，腑气渐通，津液化生有源，肠中燥屎得下，故去柏子仁，其为仁类药物，油脂成分大，颇具润肠之功，恐续用润肠太过致泄泻；食积已消，患儿偏肉食，去炒麦芽，留焦山楂；改炒扁豆衣、苏梗为陈皮，加强理气健脾作用，且现代药理研究发现其有促进消化液分泌的作用[8]；改炒赤芍为桃仁，取其祛瘀外兼有一定的润肠之力。此方服用14 剂后，患儿便秘已愈，脾运得健，津液自生，肠道得润，佐以推拿手法行气消积，调和脾胃，并养成良好的饮食习惯，则大便通畅。

4 结语

便秘日久会致头晕乏力、纳差、口臭、睡眠不安等不适[9]，进而会引发营养不良、生长发育迟缓，甚至影响小儿的智力发育[10]。桑教授认为小儿脾胃脆薄，体质稚嫩，若喂养不当，极易损伤脾胃，脾气不足，中焦气机枢纽不利，大肠推动无力，津液输布受阻，胃肠津亏，糟粕留滞大肠，导致便秘。万全《幼科发挥》中言:“胃者主纳受，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道义也。”小儿脾胃疾病的治疗均重于健脾，脾健则纳运正常，大肠润泽，则便秘调。在用药方面，桑教授时时谨记固护脾胃，少用峻下如大黄、芒硝之品，恐其损伤小儿稚阴稚阳之体，多用甘缓平和之品；并常在愈后辅以推拿手法调整脾胃功能，巩固疗效。