陈学达运用风药临床验案四则

陈亚萍

陈学达主任中医师，浙江省名中医，曾任浙江省中医学会理事，宁波市中医学会副会长，常务理事，有较深的中医基础理论功底，具有丰富的临床经验，擅长脾胃病及疑难杂病等的治疗。

1 “风药”的概念

风药是指升散宣通且质轻味辛，具有疏散、行气、行血、调和肝脾、载药上行等作用的一类中药，临床应用十分广泛。“风药”这一概念的提出最早见于李东垣《兰室秘藏·头痛门》：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”《脾胃论》书中多次提及“风药”一词，并以葛根、羌活、防风、独活、藁本、升麻、柴胡等药为代表，论述了风药在脾胃病中的多种功效。有学者认为，风药具有升、散、透、窜、燥、动等特性[1]。由于风药的特点，陈老师常将风药用于多种疾病的治疗当中，如慢性肾炎综合征，陈老师认为其发病跟脾肾有关，其致病因素为风、湿、浊、瘀，治疗上在健脾除湿药中佐以风药，可以补而不滞，且风能胜湿而使湿邪更好地消散；对于干燥综合征、慢性荨麻疹患者用麻黄连翘赤小豆汤合资生丸养阴生津祛风胜湿止痒；对于慢性腹泻用越鞠丸行气解郁调和脾胃，佐以白芷、藁本、羌活、独活风药胜湿，有利于调畅脾胃气机；对于颈椎病患者，用黄芪桂枝五物汤化裁治疗使营卫调和血脉通利从而逐痹止痛。

2 验案举例

案例1 张某某，男，58 岁，2019 年2 月18 日初诊，反复眼睑浮肿2 年余，自诉曾多次查尿常规：BLD +--++，PRO+--+++，尿微量白蛋白升高，2 月16 日查生化：肝功能、血脂正常，尿酸493umol/L，空腹血糖5.9mmol/L，肌酐138μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿微量白蛋白1600mg/L，尿常规：PRO +++，BLD++，LEU（-），1 年前曾因“眼睑浮肿”而住院治疗，病理报告提示：轻度系膜增生性肾小球肾炎诊断为慢性肾炎综合征，原有高血压、2 型糖尿病、前列腺增大伴结石、轻度睡眠呼吸暂停综合征病史。刻诊：患者形体肥胖，眼睑轻度浮肿，自诉晨起尿液多泡沫，尿量正常，倦怠肢酸乏力，偶有腰酸，无恶心，胃纳尚可，大便正常，苔薄黄腻脉沉细。考虑为脾肾气虚，脾失健运肾失温煦致水液潴留，拟方：黄芪30g，防己6g，炒白术15g，防风、羌活、苁蓉各6g，猪苓10g，茯苓15g，生甘草3g，泽泻10g，桂枝5g，连翘10g，14剂。嘱其：复诊时复查尿常规，平时注意饮食起居，避免感冒。3 月4 日复诊：患者自觉倦怠肢酸乏力略有好转，查尿常规：PRO++，BLD+，大便正常，苔薄黄腻脉细，药证合拍，方拟前方加椒目10g，14 剂

按：该病属“慢性肾风”范畴，有关肾风病的记载最早见于《内经》，《素问·奇病论》中就已记载：“有病疣然，如有水状，切其脉太紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名曰肾风。”可见《内经》对肾风病的临床表现已经有了较为详细的论述。另外，在《素问·风论》中对该病的发病条件等也有一定的记载，认为“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状多汗恶风，面疣然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，强调该病发于风邪，进而侵及肾体的发病机制。陈老师认为该病与脾肾有关，病理性质有虚实之别，其致病因素为风、湿、浊、瘀，治疗的方药中含防己黄芪汤、五苓散、玉屏风散等方，《脾胃论》曰：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”所以在健脾除湿药炒白术、茯苓、猪苓、泽泻中佐以风药桂枝、羌活、防风、防己，既可以补而不滞，又因风能胜湿而使湿邪更好地消散。值得一提的是方中的羌活、防风两药，不但可以消除尿中泡沫，还可以减少或消除尿蛋白，陈老师常将此二药用于慢性肾病、高尿酸血症、糖尿病等疾病所导致的尿蛋白异常，屡试屡效，对肾风病的发生起到了一定的预防作用。

案例2 项某某，女，69 岁，2019 月12 月9 日初诊。反复耳鼻眼眶痒1 年余，患者自诉1 年前因耳鼻眼眶干痒，尾骶骨酸痛、皮肤有团块状皮疹等就诊，在某医院诊断为干燥综合征、慢性荨麻疹，多次查尿常规:PRO+-～++，肾功能正常。刻诊：全身有散在皮疹，有时呈风团状，有时呈条索状，皮疹时发时止，目前患者口干喜饮，耳鼻眼眶干痒，目涩，腰酸耳鸣，四肢冷，少寐不易入睡，常服安神药，晨起喉间有痰，痰色白质黏稠量少，大便量少溏薄每天4～5 次，苔薄白腻舌质红脉细滑。本症系风邪犯表，脾虚湿困，津液被遏不能上乘以至于口干目涩耳鼻干痒，拟方：麻黄连翘赤小豆汤合资生丸加减，方用：浮萍10g，赤小豆30g，连翘、桑白皮、苦杏仁各10g，甘草6g，麦冬、石斛各10g，玄参15g，五味子6g，山药30g，大力子20g，黄芪30g，葶苈子10g，14 剂。2020 年1 月6 日二诊：患者服上药后大便已成形每天2～3 次，皮疹瘙痒减轻，仍少寐口干目涩，稍有右侧腰酸，晨起烘热微汗，苔薄黄舌质红脉细，仍宗前法，于上方去石斛加北沙参10g，葫芦巴6g，知母10g，14 剂。

按：《金匮要略·水气病脉证并治》云：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风。”清代祁坤更是在《外科大成》中提出“风盛则痒”的理论，认为痒必兼风。《脾胃论》云：“泻阴火，以诸风药，升发阳气……末用辛甘温药接其升药，使火发散于阳分，而令走九窍也。”针对该病人陈老师用麻黄连翘赤小豆汤辛温解表散邪清热祛湿，资生汤补益脾胃润肺止咳强健身体，玄参、麦冬、石斛、五味子养阴生津以减轻口鼻耳目干痒症状。全方起到养阴生津胜湿止痒滋养脾胃作用。另外本病例为干燥综合征患者，为防麻黄宣散太过，特用宣散透疹祛风止痒的浮萍代替麻黄，陈老师常用此方治疗皮肤瘙痒证均有良效。

案例3 叶某某，女，44 岁，2020 年4 月6 日初诊，大便溏泄已3 年余，患者自诉3 年前曾因大便不畅服药后大便溏薄，之后常于遇冷或饮食不慎时泄泻加重，腹部保暖后可有所缓解，便前肠鸣，腹痛不甚，少则1～2 次，多则3～4 次，稍有胃脘部胀闷嗳气，咽干，喉间多痰，头痛耳鸣，下肢冷，晨起腰背酸痛，苔薄白腻脉细弦。患者既往有反流性食管炎、甲状腺结节病史。色脉合参，属风木陷于土中，肝脾失和脾虚湿胜之象，治拟疏肝理气健脾胜湿和胃。拟方：川芎、香附、苍术、六神曲、焦栀子各10g，炒枳实15g，炒白术30g，白芷6g，藁本10g，羌活6g，独活10g，14剂。4 月20 日二诊：咽干、喉间多痰、胃脘部胀闷嗳气及大便溏薄均有所好转，仍感下肢酸，夜寐早醒，末次月经3 月22 日，经行不畅，量少色暗红，行经7天，苔薄黄腻脉细弦，仍宗前法，拟方：原方加白蒺藜、当归各10g，14 剂。5 月4 日三诊：诸症已明显好转，大便成形每天1～2 次，苔薄黄脉细弦，仍宗前法调治以固本防复，前方加防风6g。14 剂。

按：《素问·风论》中说：“久风入中则为肠风飧泄，……胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，鬲塞不通，腹善满，失衣则胀，食寒则泄。”该病例病位在脾胃，素体脾胃虚弱或者忧愁多虑、暴饮暴食等原因均能损伤脾胃，运化失职，水谷精微不得化生气血，气血亏虚，则肝体不足，肝用失常。所以陈老师用越鞠丸行气解郁调畅气机从而调和肝脾；白芷入阳明经，藁本入太阳经，羌活、独活二药均入太阳、少阴经，这四种药均为风药，《脾胃论》曰：“诸风药皆是风能胜湿也。”故这四种药皆有祛风胜湿止痛作用，均能调畅脾胃气机；枳术丸健脾消痞强胃，诸药同用达到疏肝健脾和中的目的。二诊时加白蒺藜、当归疏肝解郁祛风止痛活血养血，兼顾治疗月经量少。三诊加防风以固本防复。

案例4 俞某某，男，61 岁，2020 年5 月18 日初诊。患者头晕手指麻木反复发作2 年余，发作时项背部酸胀，夜间常因手指麻木而夜寐欠宁，平时常感腰部酸痛，2019 年9 月曾因腰痛服用止痛药后感胃脘部胀痛，即做胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，HP阴性。患者每于冬季遇冷手指发白疼痛，原有颈椎病、两侧甲状腺结节、雷诺氏现象史。刻诊：头晕偶有视物旋转感，手指麻木，项背部酸胀，少寐，腰酸，大便正常，无明显胃脘部不适，苔薄白脉细弦。治拟益气温阳通络止痛，拟方：黄芪30g，桂枝5g，赤芍30g，姜黄、制玉竹各10g，葛根30g，羌活6g，鸡血藤、桑枝、络石藤各15g，独活、桑寄生、续断、川牛膝各10g，14 剂。6 月1 日二诊：患者自诉头晕手指麻木有所好转，只是近日偶有夜间下肢抽筋，大便正常，苔薄白脉细弦，仍宗前法，拟方：前方加木瓜10g，14 剂。

按：本病例陈老师用黄芪桂枝五物汤化裁进行治疗，该方出自《金匮要略》，是以桂枝汤加黄芪而成，用于营卫不和血脉涩滞不通之证，陈老师认为临床中凡见肢体肌肉麻木不仁及感觉异常均可使用本方。方中重用黄芪补益虚损，赤芍活血除血痹并柔急止痛，用姜黄代替生姜，姜黄辛苦温有破气行血温经止痛作用，既能外散风寒，又能内行气血，且长于行肢臂而活血利痹止痛，用制玉竹滋阴润肺生津养胃。用鸡血藤、桑枝、络石藤祛风行血舒筋活络，葛根、羌活用于治肩背部及颈项部板结感，腰部酸痛加独活、桑寄生、续断、牛膝，取独活寄生汤义逐痹通络补益肝肾；二诊时用木瓜治小腿抽筋。综观全方，甘温益气调和营卫补益肝肾，加上祛风通络之风药，共奏逐痹通脉之功。