必须重视结核病患者的营养治疗

张胜康 童照威 唐寒梅 颜觅 袁聃 唐细良 沈生荣

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性消耗性疾病，可以发生在人体除毛发、指甲和牙齿外的所有器官和组织，其中以肺部发病最常见。结核病也是一种营养不良相关性传染病，结核病的发生、发展和预后都与营养相关[1]。有学者报道，结核病患者中营养不良发生率在27.7%～85.0%，且营养不良发生率与结核病灶发生部位、年龄密切相关[2-4]。因此，在结核病治疗过程中，除了抗结核药品的作用外，提高机体免疫力亦占有重要地位。临床实践证实，在结核病患者采用抗结核药品化疗的同时强化营养治疗，可以给患者补充足够的能量和营养素，满足病灶修复的需要，加速结核病灶的钙化，同时还可以提高抗结核药品的治疗效果，提高机体免疫力，促进康复[5]。

一、结核病患者营养不良仍需重视

营养不良与结核病之间的关系是双向的，结核病可以导致患者出现营养不良症状，营养不良可以增加结核病的发病风险[6]。当结核分枝杆菌感染者处于疾病状态时，结核分枝杆菌可导致患者部分组织器官功能紊乱，阻碍体内物质的合成代谢。患者食欲下降，可影响膳食摄入；结核分枝杆菌引起的低热可促进体内能量等营养物质分解代谢，可使本身营养素摄入不足的患者更容易出现营养不良。

结核病发生、发展及转归不仅取决于细菌的毒力和数量，很大程度上与患者的营养状况有着密切的关系。营养不良影响结核病发生、发展、治疗及预后。营养不良会增加活动性结核病的发病风险，营养不良者发生结核病的风险是营养正常者的37.5倍，而且会影响结核病的预后，包括死亡[7]。结核病并发中度至重度营养不良导致的早期死亡风险是体质量指数(BMI)较高者的2倍[8]。此外，营养不良也会增加结核病复发的风险。有研究发现，在初治结核病时，当患者体质量≤90%的理想体质量，或者BMI<18.5，或体质量减少5%，在结核病患者治愈后复发风险是其他体质量正常患者的2.4倍；另外，在抗结核治疗疗程结束时，体质量增加≤5%的患者治疗失败或结核病复发的概率为对照组的2倍[9]。BMI作为营养状况的替代指标，对结核病的发病和预后具有很强的预测作用。

用某些营养评价指标进行营养评估，可以预测结核病患者结核分枝杆菌痰菌转阴时间是否会延迟，如能量摄入不足、BMI降低，血清白蛋白(albumin，ALB)降低，C反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)和糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)升高均会延长痰菌转阴时间。其中，高 HbAlc、高CRP和低BMI会明显延迟痰菌转阴时间。处于营养不良状态的结核病患者由于其体内蛋白质长期处于反复丧失的状态，更易引起低蛋白血症，导致机体免疫功能降低，增加其他感染及并发症的发生率，从而严重影响患者的治疗效果与生活质量。曹仕鹏和傅满姣[10]的研究发现，与未伴有蛋白质能量营养不良的肺结核患者相比，伴有蛋白质能量营养不良的肺结核患者结核病灶范围更广，痰检阳性率更高，抗结核药品治疗效果更差，在抗结核药品治疗过程中更容易发生肝损伤，影响疾病的康复。

二、结核病患者的营养评估

WHO[11]提出，由于营养不良和活动性肺结核存在明显的双向因果关系，结核病患者经常并发HIV感染、糖尿病；又由于吸烟和酒精滥用情况的发生也会导致患者自身的营养问题，因此WHO提出营养状况评价是结核病诊疗过程中的组成部分。为推动中国结核病营养治疗的普及和规范，我国专家撰写了《结核病营养治疗专家共识》(简称“《共识》”)[12]。《共识》指出，对于确诊结核病的住院患者应进行营养风险筛查；营养风险筛查是营养诊疗过程中的第一步，营养风险是指现存的或潜在的营养因素影响疾病或手术后临床结局的风险。《营养风险筛查2002》(nutritionalriskscreening2002，NRS 2002)是国内外学者推荐给医生为住院患者进行营养风险筛查的首选工具。然而，NRS 2002关于疾病评分罗列的13种疾病并未包括结核病。多年来，营养学专家致力于寻找适合肺结核的营养风险筛查工具，便于指导结核病临床的营养支持治疗。但迄今为止，国内外营养学专家对结核病患者营养风险筛查最佳工具的评价尚无统一意见。

营养状况评价可从膳食调查、营养筛查着手，选择合适的膳食调查方法及营养风险筛查工具，确定患者是否有营养风险，结合体格检查、体成分分析、生物化学检查等结果进行分析，给有营养风险的患者进行营养支持治疗，可显著改善结核病患者的临床结局。临床上，目前针对结核病患者营养状况的检测指标有很多，常用的主要包括BMI、肝功能、肾功能、血常规、免疫功能、矿物质、维生素、血清瘦素、体成分分析等检测指标。

三、结核病患者营养不良的发生机制

在结核病发病、发展过程中，某些营养物质，如蛋白质、矿物质、维生素等，都参与宿主体内细胞免疫反应，这些营养素具有免疫调节、控制机体感染和炎症反应的作用，若机体发生营养不良，将大大增加个体对疾病进展的易感性或感染疾病的进展。有研究表明，营养不良患者将影响其免疫功能而增加患结核病的风险[13]。关于营养不良如何影响患者的免疫反应，其确切机制仍不清楚，还需要更进一步通过临床试验或研究来更好地理解营养不良、结核病和免疫功能受损之间的联系。

也有研究表明，患结核病的风险与BMI有关。在不同结核病负担的情况下，BMI与结核病发病率呈负对数线性关系，即BMI每增加一个单位，结核病发病率降低14%，但是将BMI与患结核病风险联系起来的生物学机制仍未可知[14]。最近的一项研究表明，BMI和结核病的炎症细胞因子之间存在联系，机体内促炎细胞因子水平与高BMI(25.0～29.9)呈正相关，抗炎细胞因子水平与低BMI呈负相关。这些研究数据表明，高BMI通过改变机体的细胞因子水平，进而降低结核病患者病情进展风险[15-17]。

另外，结核病患者并发营养不良时，贫血的发病率也非常高。这是由于结核病对红细胞产生的影响，如红细胞寿命缩短，红细胞铁结合不良，并降低了对机体提供促红细胞生成素的敏感性。

四、营养治疗可有效提高结核病的疗效

结核病患者的治疗趋于向综合治疗方向发展，营养治疗在其中的地位和作用也越来越受到认可和重视。根据患者的营养评估结果，以及患者的饮食习惯制订个性化的营养干预措施有利于增加患者在治疗期间的饮食摄入，用以改善患者营养状况，提高免疫力，修复受损的组织器官，减轻治疗药品产生的不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等，增加体质量及为疾病康复提供能量保障等[18-19]。Karyadi等[20]研究发现，维生素A和维生素C可提高机体免疫力，促进结核病的痊愈，增加维生素A和锌的摄入对结核病有辅助治疗作用。此外，Feleke等[21]的研究发现，结核病患者对营养素的需求高于健康人，结核病患者的高营养需求也为营养治疗提供了依据，使其成为临床抗结核治疗的重要手段之一。

营养治疗能对结核病患者的治疗起到作用，还能有效降低结核病患者的复发率。复发性复杂脊柱结核伴窦道形成是最常见、最复杂的复发性结核类型之一。付军科等[22]的研究显示，患者术前术后的营养状况将显著影响结核病的复发，结核病复发患者的肠道菌群也发生了显著改变，厚壁菌门中的许多有益菌在肠道中中度下降，而变形菌门中的革兰阴性菌和条件致病菌增加了4倍；故应注意纠正营养不良，提高机体的免疫力。Villamor等[23]发现，补充复合微量元素可有效降低HIV感染并发结核病患者的复发率。因此，通过提高结核病患者营养水平，改善肠道微生态，也是降低结核病复发的重要措施之一。

我国学者已发表了针对结核病患者营养治疗的《共识》[12]，进一步规范了结核病的营养治疗，为提高结核病患者的整体健康水平奠定了坚实基础。根据《共识》，结核病患者的营养治疗应该参考营养不良的“五阶梯治疗”。第一阶梯是饮食加营养教育，这是所有营养不良患者首选的治疗方法，经济、实用且有效；第二阶梯是饮食加口服营养补充(oral nutritional supplement，ONS)，当饮食不能满足机体需要时，首先应该选择ONS；第三阶段是当饮食加ONS摄入不足或患者完全不能进食时，推荐给予全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)，TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供；第四阶段是当患者全肠内营养不能满足需要量的条件下，比如围手术期患者应该选择部分肠内营养加部分肠外营养；第五阶段是完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，即患者肠道完全不能使用的情况下，比如完全性肠梗阻患者，TPN是维持患者生存的惟一营养来源。目前，临床上用于结核病治疗的营养制剂主要包括全营养型肠内营养制剂、疾病特异型肠内营养制剂、单一营养元素营养制剂等，在进行营养治疗时应根据疾病情况进行个性化选择。常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘和空肠造瘘等。肠内营养可维持和改善结核病患者肠道黏膜结构与功能的完整性，防止肠道菌群失调和内源性感染，减少并发症。

五、小结

目前研究表明，结核病患者的营养状况和抗结核药品治疗效果间存在诸多交互关系，抗结核药品治疗产生的不良反应会影响患者的营养状况，而营养状况的恶化同样会对抗结核药品治疗的效果及患者预后产生不利影响。结核病的营养治疗任重道远，已有的研究充分显示了营养治疗在结核病治疗中的重要作用。正确地应用和完善营养治疗是改善结核病患者生活质量不可缺少的一环。然而在结核病营养治疗过程中采用的方式、程度和时间，以及各种营养治疗方式对于结核病患者远期生存效果的影响仍然存在着较多疑问，值得我们做进一步探索。