肝硬化腹水的中医辨证施护研究现状

程怡琳 张雅丽

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200020)

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，约20%～23%的患者可发展为失代偿期肝硬化[1]。腹水是肝硬化失代偿期的一个重要标志，给患者的日常生活起居带来严重影响，且预后不佳[2]。在西医中，常见的护理有限制水钠摄入、腹腔穿刺置管引流、体外浓缩自体腹水回输等[3-5]，但在治疗的同时也增加了患者的不适，甚至感染等并发症的发生。中医特色护理以其简、便、验、廉的特点[6]为国内外患者所偏爱，并将为今后国际大健康发展做出新的贡献。笔者旨在综述肝硬化腹水中的中医特色护理现状，以期为肝腹水护理提供参考依据，并发现其中不足，为后续研究提供方向。

1 中医特色护理的概念

中医特色护理是中医学的重要组成部分之一，包括整体观念的理念，辨证施护的方法，以及传统的中医护理技术。辩证施护是中医护理的特色与精髓，根据中医特色，将经望、闻、问、切后收集的患者资料分析判断以确定疾病所属何证，再根据不同的证候给予相应的护理[7]，这体现了中医护理同病异护，异病同护的个体化特点。中医护理技术在养生康复保健等方面也发挥着独特的功效，并被国内外患者接受。1项国际研究[8]中发现，在1年中有9.8%～76%的普通人会经历补充替代疗法，并且中医护理技术占主要部分[9]。中医护理的这些理念和成就显示出中国人对疾病、健康与生命的态度[10-11]。中医特色护理是我国护理专业的一大亮点，在预防疾病，术后康复和慢性病护理中的优势和作用日益显著，这不仅提高了患者对医疗服务的满意度，也提高了护士的成就感[12-13]。随着国家卫生计生委制定的《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中指出的要大力发展中医护理，促进中医护理技术创新及学科建设，积极开展中医特色专科护理，提升中医护理水平，中医护理越来越被理解、重视、研究和采用。

2 肝硬化腹水常见症状与中医护理

肝硬化患者出现腹水后，可表现为黄疸、腹壁静脉曲张、情志改变、乏力、食欲不振、鼓胀等，其中黄疸、静脉曲张经治疗，均可有效缓解症状；而情志改变、食欲不振以及腹水鼓胀治疗效果不佳，同时对患者生活及家属的影响也更为明显。中医护理则在情志、饮食等方面具有特有优势。

2.1易怒狂躁 情志是中医中特有的一个概念，即“七情”(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)，或根据五行学说理论，分属五脏的“五志”(喜、怒、思、忧、恐)，一般情况下是人的正常精神活动。当人的机体处于疾病状态下情志可发生改变，而情志在改变的同时又会反作用于机体。肝是情志致病病机演变的核心，肝气郁结则是情志治病的始动因素[14]。当肝主疏泄功能异常，肝气郁结，肝火上炎，则表现出精神情志异常，如焦虑、紧张，闷闷不乐、郁郁寡欢，其发生率高达55%[15]，发展至后期，患者常会出现易怒狂躁，给患者及家属情感上带来极大的痛苦。另一方面，七情可致内伤，所谓“百病生于气,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”更是直接指出情志失常可致气机失调，进而引发疾病。若肝病患者长时间处于强烈的情志波动，可使肝气上冲进而加重肝病患者病情，如此形成恶性循环。辨证施情：肝硬化腹水常见主要病证之一为肝气郁结，因怒则气上，气郁则伤肝，所以治疗上以疏肝为主，常见有(1)疏肝理气法，用香附、郁金、青皮、苏梗、橘叶疏理肝气，令其调达。(2)平肝法，用金铃子、钩藤、蒺藜、橘叶以此平肝。(3)泄肝法，吴茱萸、桂枝、川椒、黄连以辛散苦降，发泄肝郁。(4)疏肝通络法，可用旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰以宣气活血通络[16]。待肝平气顺后，辅以情志护理。黄惠文[17]、孟昕等[18]研究中的五行音乐疗法，中医五行学说中肝属木，木性喜舒展条达，其中五行音乐中的角音为肝之音，属木主生，能够促进气机宣发，以此达到疏肝、解郁的作用，从而调节患者情志，具有安神、助眠的作用；五音中的宫音为脾之音，脾属土，属土主化，调理脾胃，可辅以促进消化系统，泻心火，同时还可减轻患者因脾胃虚弱加重的肝硬化腹水鼓胀之感。在颜延凤等[19]的研究中，根据不同的证型，配合不同音乐，如肝火扰心证的患者,采用《蓝色多瑙河》《草木青青》《绿叶迎风》《一粒下土万担收》等角调式音乐曲目,以调节肝胆的疏泄功能,促进人体气机的宣发条达;痰热扰心证的患者,配合《卡门序曲》《汉宫秋月》《喜相逢》《百鸟朝凤》等徵调式音乐曲目；而脾胃不和证的患者,选用《秋湖月夜》《乌投林》《闲居吟》等宫调式音乐曲目, 以健脾和胃, 促进人的气机内收，研究结果表明五音治疗组疗效优于自选音乐组。同时李爱军[20]还发现五行音乐疗法也可改善肝硬化患者经干扰素治疗导致的恶心呕吐，食欲不振等不良反应，提高患者生活质量。程雪花等[21]的研究表明，在常规临床护理路径中，出院时给予中医情志调护健康宣教对肝病患者的症状改善效果显著。张艳红[22]、陈新征[23]等还指出在中医体质辨识基础上，可根据体质进行个体化情志调护健康宣教可更进一步有效改善患者情绪状态并提升其知识掌握率。

2.2食欲不振 肝属木，脾胃属土，肝与脾胃木土相克。肝硬化患者肝失疏泄，气机郁滞，木不疏土，脾土不运，湿浊困中，则可致脾虚微弱，胃失和降，患者常表现为脘闷纳呆，口淡不渴，不思饮食，胸腹胀满[24]。故而在治疗中采用(1)散肝法：即健脾散肝，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。(2)泄肝和胃法：用二陈汤合左金丸，左金丸辛散苦降，发泄肝郁，二陈汤通降胃腑[16]。辩证施膳：肝硬化腹水患者常见主要病证之二为脾失健运，胃失和降，故而在对肝硬化腹水患者的饮食护理上除强调的优质低蛋白、高能量、低脂肪、富含维生素，清淡易消化饮食，禁酒，禁坚硬粗糙食物[25-26]，更要因人制宜，辨证施膳，重视脾胃，避免寒温不适情况的出现[27]。所谓辨证施膳是指根据患者疾病的症候类型选择不同属性的食物，食物有4种不同的属性：寒、凉、温、热，以及不寒不热这一特殊属性——平性，所以在中医饮食护理中要遵循“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”。 胡丽[28]研究中发现，在中医“固本开渠”理论的基础下，采取辨证施膳可以很好地改善肝病患者腹水的症状，提高中医证候积分疗效，同时尿量增加,体质量降低,腹围减小。郑霞[29]在中医营养护理方案研究中也充分证实了在西医饮食护理的基础上，结合个性化中医营养护理方案可明显改善体质，促进腹水消退，为患者提供营养支持。对于肝硬化腹水脾胃虚者，可选六君子汤加味(含党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、紫苏梗、旋复花、焦三仙)，饮食要少量多餐，避免加重脾胃负担，忌食煎炸、辛辣、坚硬粗糙的食物; 寒湿困脾者可在饮食中加赤小豆、鲤鱼以健脾利水, 行水消肿；气滞湿阻者可进食山药、扁豆、萝卜等健脾理气食物[30]；胃失和降者采用消食导滞、和胃降逆法, 方选保和丸(含山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、枳实、白术、莱菔子)[31]。付艳红等[32]所制定的中医食谱：肝气亢进患者可食用天麻猪脑粥，肝气郁结者饮用麦芽青皮饮，而肝阴不足者则食用猪肝绿豆粥。若患者存在肝郁气积热的情况, 则可适当指导其服用黄瓜、苦瓜等食物急性消热散瘀[33]。最后在饮食护理中，汤可玲[34]在研究中发现，人参茯苓粥(含有人参、茯苓、赤小豆)和桃仁糕(含有炙甘草、红花、生地黄、熟地黄、升麻、糯米粉、荞麦粉及桃仁粉)两种中药食材能有效改善肝硬化病症。除此之外，患者因利尿限水出现的口干症状，则可指导其乌梅含服，日常饮食也可适当增加生津润燥的食物如百合、西葫芦等[33]。

2.3腹水鼓胀 肝硬化腹水鼓胀主要是因为毛细血管内压和血浆渗透压的改变。门静脉高压造成肠壁及肠系膜毛细血管压升高，大量液体漏入腹腔；肝硬化患者肝功能障碍导致白蛋白合成减少，形成低蛋白血症和血浆渗透压下降，形成腹水，并且肝硬化腹水在临床中是一种顽固的疾病，病情容易反复。在中医中，肝腹水属于鼓胀的范畴，肝、脾、肾三脏密切相关，其主要病机为肝气不畅，致使肝郁，肝郁日久，一方面可致血瘀；另一方面可致脾虚，水湿困脾，最终脾肾两虚，水液不得疏泄，水停腹中，而成鼓胀。肝硬化腹水患者，其典型特征为腹部膨隆、双下肢水肿、腹胀，严重影响患者的生活质量[35]。同时，从患者主诉与困扰因素分析中显示，肝腹水腹胀也是患者最在意，感知最强的一种不适感[36]。辩证施术：肝硬化腹水常见主要病证之三为气滞湿阻，水湿困脾。气滞湿阻证治疗上应疏肝理气，运脾利湿；水湿困脾证宜温阳健脾，行气利水[37]。在对证治疗后辅以中医护理技术可有效改善症状。(1)敷贴法：敷贴法是将中药捏碎捣烂成细末，调成糊状后敷于患处或某穴位，经穴位刺激，达到相应作用的方法。王婷玉等[38]使用巴布剂(含有芒硝、牵牛子、厚朴、干姜、制半夏和肉桂)敷于腹部神阙、中脘、两侧天枢、气海等穴位，以达和胃健脾、降逆利水、疏调肠腹，理气行滞的作用。董晓红等[29]用自拟消臌逐水散(含有大黄、甘遂、二丑商陆、猪牙皂、车前子、防已、槟榔、沉香、肉桂和冰片)外服神阙穴来治疗肝硬化腹水，结果表明自拟消臌逐水散外服神阙穴对肝硬化腹水、利尿有显著疗效，同时肝功能也有所改善。周艳梅[39]则是在西医常规治疗的基础上用甘遂敷脐，通过刺激肠管增加肠蠕动产生泻下的作用。但文章同样也指出甘遂具有肾毒性，并且对皮肤黏膜有有刺激，安全性难以保证，但在加入醋调制后，其肾毒性以及黏膜刺激均有降低。(2)灸法：灸法是指以某种物质为灸材，通过灼烧、温熨或熏烤人体表面某一部位，通过灸火的热力同药物的作用，最终达到治疗目的。王博奇[40]使用隔姜灸的方法在中脘、气海、神阙、关元四穴中任选其三施灸，并辅以中医综合护理后，患者谷草转氨酶和白蛋白指标大幅度降低，面浮肢肿及腹胀等临床症状改善明显。蔡春江等[41]采用驱水消胀汤联合百笑灸敷于神阙穴，结果说明驱水消胀汤在消除腹水、改善预后、提高患者生活质量、减少并发症方面具有较好的效果。(3)肝病治疗仪肝区照射：肝病治疗仪是按照我国传统中医经络学原理并结合现代电子技术研发的一种非介入无创伤性的中医高科技肝病治疗器。它通过电波刺激人体的有效穴位，使之与人体生物电相互作用，使血管平滑肌产生大幅度收缩和舒张，改善肝脏的血液循环，使肝细胞得到充分的血液和氧，修复肝细胞、恢复肝功能，是非药物治疗肝病领域的新设备，但现阶段该护理研究较少。以红外线辅助治疗的研究中，刘雅丽[42]发现，在常规治疗过程中加以由子午流注理论为指导，于每日巳时(09∶00～11∶00)实施荷叶中药封包联合红外线治疗及其护理，可更加有效地辅助治疗脾肾阳虚型肝硬化患者的腹水，促进疾病转归。

3 小结

在肝硬化腹水临床护理中，无论从患者情志护理、饮食护理、腹水肿胀护理等方面，中医特色护理均可有效补充并改善西医护理的不足，起着相当重要的作用。在情志护理方面要依据中医五行学说，五行音乐疗法中的宫音和角音护理，是最为简便，有效的方法。饮食护理则要依据中医饮食调养的原则，三因制宜，辨证施膳。脾胃虚者食用六君子汤，寒湿困脾者予以赤小豆、鲤鱼等；气滞湿阻者可食用山药、扁豆、萝卜等；胃失和降者选用保和丸；肝气亢进者选用天麻猪脑粥；肝气郁结者可饮用麦芽青皮饮；而肝阴不足者则进食猪肝绿豆粥；肝郁气积热者则指导患者进食消热散瘀的食物，日常可稍食生津润燥的食物以缓解口干。最后腹水鼓胀的护理，要积极运用中医特色护理技术，充分发挥其作用。现阶段诸如敷贴、灸法等传统护理技术已有一定的研究，而中医新兴技术如肝病治疗仪的护理研究尚少，有待进一步后续研究。

目前，肝硬化腹水中医护理仍还有局限性，如中医护理标准化局限性。虽然，随着近几年来中医护理的重要性逐步被认知，对中医护理的研究也逐步递增，但缺少可形成标准化中医护理的标准试验研究。这就导致护士在做护理决定时无证据可寻，更多的仍是经验护理，或是根据高年资护士所教，依葫芦画瓢，而非根据证型施护。因为这些局限性，导致中医护理技术在临床实践中很难得到广泛运用。是制约中医护理发展的一个重要因素，由此可见中医护理标准化研究亟不可待。目前，中医护理主要集中在肝腹水期，对于腹水减轻甚至消退后，对其预防或维持、运动保健方面的措施，或者说“治未病”方面护理研究尚少。均有待后续进一步的研究补充。