脑卒中后偏瘫侧肩痛的病因及治疗研究进展

骆 斌 眭明红 向 云

华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 510208

脑卒中(stroke)是一类严重的脑血管疾病，常见有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率及经济负担较重的特点，是我国排名第一位的居民死亡原因[1]。我国目前有40岁以上的脑卒中患者1 242万，每年新发脑卒中240万人，远高于全球平均水平，70%～80%伴运动、感觉等功能障碍，给社会和家庭带来了极大的负担[2-3]。作为脑卒中的常见并发症之一，偏瘫肩痛发病率高，总体为30%～80%，发病高峰在脑卒中后4个月内[4]。临床上常表现为患侧肩关节疼痛，上肢主动或被动活动受限，手部肿胀，尤其以手背明显[5]，严重影响偏瘫上肢运动功能，限制肩部活动。而上肢运动功能障碍在脑卒中运动功能障碍中所占比例较大，对脑卒中患者日常生活能力影响较重，严重增加了上肢康复难度[6]，给患者造成了极大的痛苦。偏瘫肩痛发病原因较多，发病机制复杂，治疗方式纷杂繁多，有时难以选择针对性的治疗，给临床工作带来很大困惑，导致偏瘫肩痛的治疗效果不佳。如果不掌握偏瘫肩痛的发病原因及各种治疗方法，就不能进行精准治疗，难以达到理想的治疗效果。因此，对脑卒中后偏瘫肩痛的发病原因及治疗方法进行综述，以期为临床提供部分参考。

1 偏瘫肩痛病因

偏瘫肩痛病因包括[7-19]：(1)脑卒中早期肌力降低及后期肌张力增高；(2)卒中后肩关节半脱位；(3)肩部软组织损伤及炎症；(4)不适当运动损伤及未良肢位摆放；(5)神经源性疼痛；(6)心理因素。

1．1脑卒中早期肌力降低及后期肌张力增高脑卒中早期肩袖肌群瘫痪，关节囊松弛，难以有效保护肩关节；卒中后期肌群张力增高使肩关节周围力量不平衡，导致异常运动模式。此两种状态下的肩部组织均易受到损伤。YANG等[7]用三角肌和冈上肌表面肌电振幅表示肌肉活动强度，发现随着肌力恢复，肌电振幅增高，肩痛减轻。李威等[8]发现，通过改善肩周肌群张力失衡，纠正肱盂节律，优化肩部运动，可以缓解偏瘫肩痛，提高上肢运动功能。

1．2肩关节半脱位肩关节半脱位发生时，脱位的肱骨头过度牵拉肩关节囊及周围肩袖肌群的神经，损伤肩部软组织，从而引发疼痛[9-10]。BUKUNM等[11]对比45例偏瘫肩痛患者与45例卒中后无肩痛患者的肩部肌骨超声图发现，偏瘫肩痛组肩关节半脱位发病率较高，提示肩关节半脱位和偏瘫肩痛密切相关。

1．3肩部软组织炎症及损伤偏瘫肩痛患者肩部软组织炎症及损伤包括肩袖肌损伤、肩关节囊粘连、肱二头肌长头肌腱病、肩峰-三角肌下滑囊炎等[12]，均可刺激周围末梢神经，产生疼痛。ZHU等[13]分析106例卒中后肩痛患者肩关节磁共振资料，粘连性滑囊炎、肌腱病及韧带损伤、肩袖肌群撕裂者分别占比56.6%、57.1%、38.1%，提示肩部软组织炎症及损伤与偏瘫肩痛关系密切。

1．4不适当运动损伤及未良肢位摆放不适当运动损伤是患者或医务人员活动关节不当导致的肩部损伤。HARDWICK等[14]对13例偏瘫肩痛患者肩关节活动度与肩部疼痛程度进行相关性分析发现，只要肩部肱骨外旋减少，无论是患者还是医务人员进行肩部活动，均会增加肩袖受压的概率，增加偏瘫肩痛的发生。王莹莹等[15]发现，相较于良肢位护理，非良肢位护理情况下，偏瘫肩痛发生率高。

1．5神经源性疼痛神经源性疼痛所致的偏瘫肩痛分为中枢敏化和臂丛神经损伤。前者是由于持续的外周刺激使中枢神经兴奋而造成痛觉过敏，后者是因臂丛神经损害而导致痛觉过敏。蔡丽晓等[16]通过对比测定偏瘫患者肩痛组和非肩痛组局部和远隔部位痛觉压力阈值，结果显示肩痛组远隔部位痛觉压力阈值较非肩痛组低，证明中枢敏化是偏瘫肩痛的机制。周哲等[17]使用针极肌电图检测臂丛神经损伤，结果发现肩痛组臂丛神经损伤概率远大于非肩痛组，提示臂丛神经损伤是偏瘫肩痛发病原因。

1．6心理因素研究发现慢性疼痛患者焦虑抑郁普遍存在，其反过来又可加重患者的疼痛感受，造成恶性循环[18]。VALENCIA等[19]对59例偏瘫肩痛患者肩部疼痛评分和焦虑抑郁评分进行相关性分析，发现肩部疼痛和焦虑抑郁之间相关性明显。

2 偏瘫肩痛的治疗

偏瘫肩痛的治疗方法包括[20-43]：(1)局部药物注射；(2)物理因子治疗(电刺激和激光)；(3)运动疗法(肩胛带控制训练和神经松动术)；(4)肩关节稳定装置(肌内效胶贴、矫形器、肩吊带)；(5)传统中医药治疗(针灸和中药熏蒸)；(6)精准化护理。

2．1局部药物注射治疗局部药物注射是偏瘫肩痛治疗的重要组成部分，常见注射部位有局部软组织及肩胛上神经，常见的局部注射药物有曲安奈德、多聚脱氧核苷酸、透明质酸，A型肉毒素、利多卡因[20-24]。UEON等[20]研究表明曲安奈德在止痛和改善肩关节活动度方面疗效明显，疗效持续时间长达8周。PARK等[21]比较聚脱氧核苷酸和曲安奈德注射治疗偏瘫肩痛的疗效发现，注射2周时2组治疗效果相当，曲安奈德组在注射4周时效果虽然更好，但两者差异无统计学意义。HUANG等[22]发现透明质酸注射治疗4周后肩部疼痛和肩关节外展均得到明显改善。CHOI等[23]在肩胛下肌注射肉毒素A治疗顽固性偏瘫肩痛，治疗后疼痛与肩关节活动范围均得到有效改善。PICELLI等[24]发现肩胛上神经阻滞注射1周后肩部疼痛显著改善，提示肩胛上神经阻滞注射可作为慢性偏瘫肩痛治疗的有效手段。

2．2物理治疗

2．2．1 电刺激治疗：电刺激治疗偏瘫肩痛的方式较多，可分为经皮神经电刺激、功能性电刺激、神经肌肉电刺激、周围神经电刺激，其作用机制可归纳为直接止痛或通过促进神经肌肉功能恢复改善肩关节半脱位而间接止痛[25-28]。MONIRUZZAMAN等[25]将偏瘫肩痛患者分为经皮神经电刺激组和超声治疗组，结果发现两种治疗方式均可有效减轻偏瘫肩痛，经皮神经电刺激改善肩关节活动度更优。JANG等[26]发现，无论是脑机接口控制的功能性电刺激还是普通功能性电刺激均能够改善肩关节半脱位并缓解偏瘫疼痛。LEE等[27]对神经肌肉电刺激治疗肩关节半脱位进行了一项Meta分析表明，神经肌肉电刺激具有良好治疗效应。WILSON等[28]发现周围神经电刺激可以大大减轻偏瘫肩痛并改善患者肩关节活动度，提高上肢运动功能。

2．2．2 激光治疗：激光治疗能够有效改善局部微循环，促进炎症吸收。朱琳等[29]为探究电针加半导体激光对偏瘫肩痛的康复效果，随机将50例偏瘫肩痛的患者分为常规康复训练组和常规康复训练联合电针加半导体激光组，结果提示电针加半导体激光在改善偏瘫肩痛患者上肢功能方面具有良好的效果。刘琦等[30]研究发现在常规康复训练的基础上加用电针和半导体激光能明显减轻偏瘫肩痛，增强上肢功能，取得满意效果。

2．3运动治疗常见的运动治疗方式包括肩胛带控制训练和神经松动术[31-32]。肩胛带控制训练是通过加强三角肌、冈上肌等肩胛带肌的活动控制促进肩关节的稳定以改善上肢功能。TURGUT等[31]研究发现，通过加强肩胛带控制训练可以明显减轻肩部撞击综合征患者肩部疼痛。神经松动术可以改善神经张力使其适应身体运动和姿势调节。李威等[32]在常规药物结合训练治疗的基础上辅以神经松动术治疗偏瘫肩痛，在降低肩部疼痛、增强上肢功能方面较单纯的常规药物结合训练治疗效果更好，提示神经松动术可以作为治疗偏瘫肩痛的有效手段。

2．4肩关节稳定装置治疗肩关节稳定装置有多种，通过加固作用对肩关节施以保护，常见的种类有肌内效胶贴、矫形器、肩吊带[33-36]。SUBHASISH等[33]发现在常规康复基础上联合加利福尼亚三拉胶带在减轻肩关节半脱位肩部疼痛，增加肩关节活动，改善上肢功能方面效果更佳，提示其可以作为治疗偏瘫肩痛的有效方法。YEN-CHANG等[34]使用肌内效胶贴对11例偏瘫肩痛患者进行3周的干预治疗，结果显示肌内效胶贴能明显减轻偏瘫肩疼痛，改善肩关节活动度。NADLER等[35]在一项关于肩关节矫形器的回顾性研究发现，使用肩关节矫形器可以减轻偏瘫肩痛患者肩关节半脱位及肩部疼痛发生。衣春娜等[36]发现充气式肩吊带和普通肩吊带均可以缩短肩关节半脱位，减轻肩痛，且充气式肩吊带效果更好。

2．5传统中医药治疗

2．5．1 针灸治疗：传统中医认为针灸能够调和气血，疏通经络，现代机制认为针灸可加快局部炎症物质的吸收，刺激大脑释放阿片类的物质，提高痛阈。CHAU等[37]对针灸治疗偏瘫肩痛进行了一项系统评价，普通针刺和电针均可以减轻偏瘫肩痛、改善上肢功能。ZHAO等[38]在常规康复的基础上加用温针灸治疗偏瘫肩痛后发现偏瘫疼痛减轻较仅行常规康复效果更明显。LIM等[39]对蜂针治疗偏瘫肩痛进行了一项Meta分析发现蜂针能有效地治疗偏瘫肩痛。

2．5．2 中药熏蒸外敷治疗：中药熏蒸外敷促进血液循环，加快炎症吸收。何俊等[40]发现冲击波联合中药外敷熏蒸较单用冲击波治疗，偏瘫肩痛患者在上肢功能活动及生活能力提高方面更加显著。陈忠美等[41]对常规康复和常规康复加中药热敷治疗偏瘫肩痛进行疗效对比发现，加用中药热敷后偏瘫肩痛治疗的有效率更高。

2．6精准化护理精准化护理相较于普通护理更加关注良肢位摆放和心理疏导。王香[42]探究精准化护理和普通护理对偏瘫肩痛的影响，结果发现精准化护理组在疼痛评分、日常生活能力评分改善方面均较普通护理组好，提示精准化护理更有利于偏瘫肩痛患者康复。王芳等[43]研究发现，在护理方面给患者更多的精神鼓励和心理疏导能增加患者康复积极性，提高肩关节半脱位患者肩痛治疗的有效率。

3 小结

偏瘫肩痛病因多样，治疗繁多，对因治疗是提高偏瘫肩痛治愈率的关键：(1)早期良肢位摆放和心理疏导对预防偏瘫肩痛意义重大，适用于每一个卒中患者，应及早进行；(2)肌力及肌张力改变是偏瘫肩痛对因治疗的关键环节，可根据软瘫期及痉挛期采取不同的治疗手段，软瘫期肌力及肌张力低，可用神经肌肉电刺激、功能性电刺激、针灸、肩胛带训练；痉挛期肌张力过高，可用A型肉毒素注射、中药熏蒸外敷；(3)肩关节半脱位、肩部软组织炎症及损伤、臂丛神经损伤往往在肌力及肌张力改变的基础上继发，肩关节稳定装置对肩关节半脱位治疗效果明显，严重的肩部软组织炎症使用局部药物注射更加有效，神经阻滞可针对臂丛神经损伤治疗；(4)对于多病因掺杂的偏瘫肩痛，治疗上常需要联合多种方法。因此，及早明确病因并选择合适方法，有助于提高偏瘫肩痛治愈率。