界面皮炎类疾病的临床病理与皮肤镜特征联系

孔祥君，张宇

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

皮肤镜又称为皮肤透光显微镜，是一种借助液体浸润方法以及偏振光技术屏蔽皮肤漫反射光线，从而优化观察效果的一种放大镜。皮肤镜的观察有无创灵活，便于宏观掌握皮损结构，便于随诊观察等优点，可以对多种肿瘤或炎性皮肤病进行辅助检查诊断。

界面皮炎为病理学诊断术语，所指为在真表皮交接处出现基底细胞液化变性的病理改变。其具体形式又可以分为2种，一种为基底细胞空泡化变性，其改变为基底细胞下方出现延基底膜分布的空泡变化，改变较轻微，其下方炎性浸润较轻，常见于结缔组织病，多形红斑等；另一种为苔藓化基底细胞液化变性，表现为基底细胞层结构完全破坏，同时真皮浅层炎性细胞呈带状密集浸润。常见于扁平苔藓，药物反应等。当界面皮炎处于急性期的时候，病理改变多以真皮浅层不同程度的炎性反应为主。一定程度的炎性反应，可在皮肤镜下表现为背景的红色充血，点状及枝状扩张的血管，红细胞的外渗所致的血管轮廓模糊。以及因致密的苔藓样炎细胞浸润所呈现出的黄白相间背景结构；而晚期的界面皮炎，由于多数区域的基底细胞层已经得到修复，炎性多已经减弱及消退。皮肤镜下所见特征以观察到颗粒状碎屑样分布的色素结构为主，其对应真皮浅层不等量的噬色素细胞。

1 苔藓样界面皮炎

1.1 扁平苔藓（Lichen planus） 临床表现最常见为扁平紫红色多角形丘疹，上覆细小白色条纹。可见同形反应，黏膜病变。少见类型包括毛囊型、溃疡型、萎缩型、光线型、色素型、肥厚型、大疱型等。

病理改变为经典的苔藓样界面皮炎，同时可见胶样小体，表皮下裂隙，楔形增厚颗粒层，无角化不全。

皮肤镜下扁平苔藓可见白色或黄白色折光的Wickham纹，此纹路由毛囊及汗管开口联结，多呈水晶白色，可为网状，穗状，该纹路呈十字花状，鹿角珊瑚状，边界宽窄不一，新发皮损颜色纯白，晚期成熟皮损条纹呈现黄白色相间[1]。炎症显著时可出现大片黄白色无结构区域。晚期成熟扁平苔藓，皮肤镜视野中Wickham纹逐渐模糊，与背景反差不明显，而颗粒样色素结构增多，在色素型扁平苔藓中尤其明显。扁平苔藓色素结构表现常大小不一，有学者指出，弥漫性细小褐色色素沉着的皮损，预后良好，病程较短，而深褐色色素点球结构的皮损，病程持续较长[2-4]。

1.2 硬化萎缩性苔藓（Lichen sclerosus et atrophicus，LS） 临床表现为小片状或点状分布的羊皮纸样象牙色萎缩斑片，偶见大片分布或泛发。可分为生殖器区域硬化萎缩性苔藓及生殖器外硬化萎缩性苔藓。病理改变为可出现角化过度，表皮萎缩，基底细胞液化，真皮浅层均一化变性，炎性细胞带状浸润的“五带”分布结构。

皮肤镜下硬化萎缩性苔藓为片状色素减退区域，早期可出现大面积黄白色无结构区域，同时可见角栓结构及迂曲延长的线状及发卡样血管结构，黄白色折光的茧样结构[5]，生殖器区域硬化萎缩苔藓常可见四叶草样角化结构，推测与角化的汗孔结构相关。2种不同区域LS相比较，生殖器外LS的黄白色无结构区、角栓样结构、线状血管结构及白色斑片比例均高于生殖器LS；而在生殖器LS有更多的特征性的四叶草样结构改变[6]。

1.3 光泽苔藓（Lichen nitidus） 光泽苔藓，有光泽的半球状丘疹，好发于上肢，躯干及外生殖器。同形反应阳性。偶见甲损害。少见类型包括光化性，角皮病型，水疱型，出血型，紫癜型及穿通型。病理改变为特征性的苔藓样炎细胞浸润，伴随界面皮炎改变。浸润细胞为淋巴细胞及组织细胞。四周表皮突呈抱球改变。

皮肤镜下光泽苔藓为略高起皮面，境界清晰的圆形色素减退结构，高倍镜下偶见中央出现颗粒样色素结构。部分情况下可见由中央辐射至周边的放射状条纹。偏振光下，部分可见线状血管，及周边鳞屑结构[7]。Qian等[8]通过对2例病例观察，发生于掌跖部位的光泽苔藓皮肤镜下表现异于非掌跖部位，表现为鳞屑显著的凹陷坑点。

1.4 苔藓样角化病（Lichenoid keratosis） 苔藓样角化病（扁平苔藓样角化病），通常单发的褐色丘疹斑块，临床特征类似脂溢性角化病或鲍温病、日光性角化等。病理可以出现类似扁平苔藓的颗粒层增厚，界面皮炎，胶原小体形成，真皮浅层苔藓样炎细胞浸润。色素失禁现象明显。与扁平苔藓鉴别在于可以出现不同程度的角化不全。

皮肤镜下可见类似脂溢性角化病的结构，其间出现点状及袢状血管结构，可见沿皮疹轮廓及毛囊周围分布的颗粒状色素结构。Gori等[9]回顾了51例苔藓样角化病，将其按照临床表现分为扁平红斑型、扁平色素型、丘疹角化型、斑块型、结节型以及硬斑病型，发现除上述类似脂溢性角化的结构外，短线状色素结构，粗糙的颗粒样色素结构为最常见的特点。

1.5 线状苔藓（Lichen striatus） 线状苔藓，发生在成人又称成人Blaschko线皮炎，为沿Blaschko线分布的红斑丘疹鳞屑皮损。根据病史，皮损形态以及实验室检查可与线状扁平苔藓、线状表皮痣、线状红斑狼疮、线状及漩涡状痣样色素沉着，线状银屑病等鉴别。病理改变可见角化过度，角化不全，界面皮炎、苔藓样炎性细胞浸润。特征是可见到深部汗腺等附属器周围的淋巴细胞浸润。

皮肤镜下线状苔藓急性期可以出现松散分布的轻度扩张点状血管样结构，晚期可以出现颗粒状色素结构或色素减退。当线状苔藓累及到甲母质及甲板时，可能造成甲板结构的破坏。Iorizzo等[10]经观察发现，线状苔藓发生于上述部位时，可在皮肤镜下观察到甲板的纵行裂隙，纵脊，甲下的角化过度以及远端的甲板碎裂。其出现在甲周皮肤的皮损则可观察到点状血管结构以及周边的角化过度。在线状苔藓与炎性线状表皮痣的鉴别上，皮肤镜存在较高价值，前者常出现特征性的颗粒状色素结构。而炎性现状表皮痣则常出现脑回样结构，与其乳头瘤样增生的病理改变相符合[11]。

1.6 持久性色素异常性红斑（Erythema dyschromicum perstans） 持久性色素异常性红斑又称灰皮病，为好发于躯干及四肢近端的红斑色素沉着，进展期边缘隆起，色红质硬，中央为消退期皮损，遗留色素沉着。病理改变边缘可见界面皮炎，胶样小体形成；中央区域表皮萎缩，真皮浅层多见噬色素细胞分布。

皮肤镜下改变类似黑变病及色素性玫瑰疹，可见较多蓝灰色的颗粒状色素结构，分布于褐色背景之下，以皮脊分布明显[12]。

2 空泡性界面皮炎

2.1 红斑狼疮（Lupus erythematosus） 红斑狼疮为经典结缔组织病，临床可表现为以曝光部位显著的红斑鳞屑，偶见溃疡大疱等皮损，可出现ANA、抗Sm，抗dsDNA，Ro（SSA）、La（SSB）、抗核糖体以及着丝点抗体等多种抗体阳性。病理改变为根据分型不同差异较大，炎性浸润程度不同，界面皮炎改变较苔藓样界面皮炎改变较轻，可出现基底膜带增厚，血管扩张，附属器结构萎缩等改变。

皮肤镜下改变以盘状红斑狼疮（DLE）为显著，可见鳞屑分布，典型的皮损中央簇集分布角栓结构，其周边可见白色晕状结构区域，血管扩张明显，后期出现白色无结构区域，扩张的毛细血管以及明显的颗粒样色素结构。Ankad等[13]通过对3例DLE患者皮损进行皮肤镜观察，发现其中均出现了“四叶草”样结构，该结构既往多在光线性角化病等病变中出现，被认为是角化缩窄的毛囊漏斗部及其周边结构，或角化的汗管结构，在偏振光作用下出现的光学现象。Salah[14]对20例红斑狼疮的患者进行了皮肤镜观察，发现当DLE累及口腔黏膜时，可以出现特征性的毛细血管扩张，白色无结构区域以及溃疡；当DLE累及唇部时，其改变为白色无结构区域，出血点以及皮肤糜烂。当唇部出现星状血管结构时，则可能提示皮损与系统性红斑狼疮（SLE）相关。Errichetti等[15]对9例亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）患者进行皮肤镜观察，认为SCLE存在2种固有的皮肤镜特征，及白色鳞屑结构以及粉红色背景上的混合模式血管结构。

2.2 皮肌炎（Dermatomyositis） 皮肌炎为经典副肿瘤性皮肤病，也是经典结缔组织病。皮肌炎缺乏特异性的抗体，可有Jo-1抗体，PM-1抗体以及抗ENA、抗Sm抗体阳性（重叠综合征）。临床可表现为曝光部位水肿性红斑，皮肤异色病，以及关节伸侧Gottron疹。病理改变较为轻微，可见表皮萎缩，角栓形成，基底细胞空泡化变性，色素失禁，浅层血管扩张等。

皮肤镜下皮肤异色病区域改变可见角栓形成，扩张的枝状血管以及小片状分布程度不一的颗粒状色素结构，可见一定程度与扩张血管分布相一致特征。Namiki等[16-17]使用皮肤镜对皮肌炎Gottron疹进行观察，发现其中大块状松散分布鳞屑为其特征性改变，其形成机制可能与皮损棋盘样不规则增厚的角质层相关。其他特征可能包括在粉红色均质背景下的点状及不规则线状血管。

2.3 多形红斑（Erythema multiforme） 多形红斑为分类驳杂欠规范的一组疾病，病因繁多，常见可分为主要由HSV引发的轻型多形红斑以及药物诱发的重症多形红斑（Steven-Jahons综合征/中毒性表皮坏死松解症，SJS/TEN）。轻型多形红斑病理表现为轻度界面皮炎，真皮浅层水肿以及浅部淋巴细胞血管周围炎，嗜酸性粒细胞量不等。重症多形红斑表现出显著的表皮坏死，坏死可达全层，并形成表皮下水疱。

皮肤镜下轻型多形红斑可出现中央暗色区，外层苍白区以及最外层红斑区，Kaliyadan[18]使用皮肤镜观察，在中央暗色区可见红、蓝、紫以及黑色等多种颜色的点状及团块状结构，其可能对于皮损中央的血管扩张以及出血。在最外层红斑区域，可以见到稀疏分布的线状血管结构。重症多形红斑皮肤镜改变缺乏特异性，可见淡色均质红斑，以及在此背景上细密模糊的颗粒状色素结构，以及观测到水疱大疱等结构。

2.4 黑变病（Melanosis） 黑变病为多种原因引起的曝光和摩擦部位色素沉着，常见类型包括Riehl黑变病，焦油黑变病，摩擦黑变病，恶液质黑变病以及化妆品引起的黑变病等。病理改变可出现表皮角化过度，角栓形成，基底层细胞空泡变性，真皮浅层可见较多噬色素细胞分布。

皮肤镜下改变可见较多颗粒状色素结构，以皮脊分布明显，部分区域有围绕毛囊角栓分布趋势。Wang等[19]使用皮肤镜观察15例Riehl黑变病，总结其有6点主要特征：①细小鳞屑；②假性色素网；③灰色点球状结构；④毛囊角栓；⑤毛囊周围白色晕状结构；⑥毛细血管扩张。

3 结论

在皮肤镜下识别并确认界面皮炎有重要的临床意义，可以缩小诊断参考范围，甚至结合临床直接确立诊断。颗粒状色素结构为发生界面皮炎的有价值的诊断线索，能够提示病变存在过发生过界面皮炎。颗粒状色素结构的形成与多少可能有赖于皮损发生处原有色素数量的多少，以及炎性演进过程中单核吞噬细胞的数量与活化程度相关。当颗粒状色素结构不足以支持诊断时，扩张的血管，角栓，炎性反应可以成为辅助的诊断线索。

界面改变不仅鉴于炎性皮肤病，同样可见于肿瘤性皮肤病，所以必须结合临床病史综合判断，而不应该轻易放弃病理活检。