皮肤科中西医结合思路与方法

张理涛，何俊辰，秦万章

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津中医药大学研究生院，天津301617；3.复旦大学附属中山医院，上海200032）

皮肤科的中西医结合，是应用现代医学与科技方法的同时，结合传统中医药知识与理论，对皮肤疾病进行诊断、治疗和预防。由于传统医学与现代医学均有一定局限性，目前医学模式也渐由生物医学模式转为生物—心理—社会模式，加之以人为本的伦理要求，使结合医学成为了发展的趋势。众所周知，皮肤是人体最大的器官，大多数皮肤的症状是系统疾病的外在表现，加之对疾病迁延反复和医源性疾病增加的思考，为皮肤科的中西医结合提供了可能性与必然性。

1 皮肤科中西医结合现状[1-3]

现代医学凭借相关医学学科的发展，其优势如：注重微观，诊断规范，疗效确切，可重复性强；诊断治疗以客观检查结果为主要依据，理论严谨，概念明确；科学形式和思维方法易为现代人接受。如对于一些直观难以确诊的疾病，可借助病理或影像检查进行确诊；过敏性疾病可借助血清检查，确定患者对何种物质过敏，从而进行针对性的避免，以防止病情加重，同时这些检查的结果也可以被直观理解，查看检查结果时，既为患者解释了疾病，也为医学生拓展了书本中的内容。现代医学虽有如上优势，但也有一定的不足：其偏重局部研究，过分依赖定量检测；从总体上仍偏重于生物医学；医源性、药源性疾病日益增多；医疗费用越来越昂贵。其偏重局部的特性，可能治愈了疾病的表面症状，但没有解除疾病的根本原因，例如以外用药治愈了患者局部的皮损，但没有去除患者发病的病因，这也不是真正意义的治愈；西医诊治疾病多依靠仪器设备等，与患者交流较少，难免会使患者就医有种“冷冰冰”的感觉；一些不良反应较大的药物如阿维A等，长期服用对肝肾功能损伤较大，一些生物制剂如阿达木单抗等，由于价格过高，一般家庭很难承受。

传统医学以阴阳五行气化为基本理论，其优势包括：注重宏观，个性化诊断，诊疗过程自然亲切；中药方剂平和低毒、治疗方法简便，更易为患者接受；未病治疗与预防策略更符合现代人的养生保健模式。对于每一个就诊的患者，中医医师均会进行望闻问切，对患者体质、病情等情况进行辨证，即使是同一个症状表现，也会在确定证型后辨证施治，为患者选择最适合其体质的治疗方法，如同为漆疮（接触性皮炎）患者，中医会分为风毒血热、湿毒热盛、风燥血瘀三种证型，在此基础上根据患者体质进行中药加减，一人一方，并且在中医问诊的过程中，会进行很多的语言交流，像“十问歌”中：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女胎产带经期，迟速闭崩皆可见”，如此和患者交流下来，让患者有一种拉家常的感觉，提升了患者的就医体验，也维护了医患关系。中药在正确应用的前提下，除去一些不良反应较强的药物，总体安全性较高。最重要的是，中医学的“治未病”理论，可以指导现代人在生活起居、饮食运动等方面达到平衡，达到所谓“天人相应”、“形神合一”，减少甚至避免疾病出现。与现代医学一样，传统医学有自身优势的同时，也有以下不足：没有立竿见影的效果，导致最终的治疗效果存疑；理论概念较抽象（哲理性强而精确性低，思辨性强而难以证实或证伪）；疗效评价方法落后；临床疗效可重复性低，知识层次门槛低，科技含量较低。虽说中药少有立竿见影的效果，但对于治疗一些急性发热或外感疾病，中药还是可以立刻显效的，不过中医在学习过程中，很难有西医那种可以“看得见、摸得着”的理论，中医理论较为抽象，可能学生在第一节中医基础理论课后，会对“阴阳”和“五行”等中医理论一头雾水，这带给学习和教学很大的挑战。由于中医学的发展过程中没有完备的疗效评价体系，所以治疗的主观性较强，较难统一。

若能科学的将中西医结合在一起，以各自的优势服务于临床，将是学科巨大的进步。目前大多临床医师在诊疗过程中使用中西医结合疗法，但其很少深入了解结合的目的与意义，此外与皮肤病中西医结合治疗的相关内容亟待完善，如：相关诊断和治疗临床路径、诊治与疗效评价体系、皮疹辨证与四诊辨证的结合、全国性的中西医结合皮肤科人才培养体系、中药基础研究需要进一步加强。若可解决以上问题，中西医结合治疗便可以更好的发展并服务于患者。

此外，对于中西医治疗的结合点应积极进行探索，如应用西医国际或国内诊疗方案不能解决的临床问题、中医诊疗方案不能解决的临床问题、如何正确的进行中西医结合治疗等。在互补之后应进行疗效等相关评估，目前相关疗效评价体系缺乏公认标准，对于单病种综合评价体系有待完善，体系应客观、简洁以便统计分析，其评价内容应包含社会和患者、患者依从性、经济和治未病角度，评价中西合璧的有效性，结果更要经得起历史的检验。

作为临床学科，皮肤科中西医结合的目的，是在安全、有效、经济的前提下，解决单一手段不能解决的问题，做到优势互补、减毒增效、简单经济、防治同源。原则上临床效果1+1≥1、不良反应1+1<1。但临床实践中的中西医结合是复杂的，涉及到诊断、治疗、预防和疗效评价等诸多方面。

2 诊断：中医辨证与西医辨病相结合[4-8]

中西医结合是用现代医学技术，解析中医理论和中药作用靶点，用中医整体观、个体化治疗理念指导现代医学实践，联合中药、西药，多层次、多靶点阻断疾病病理生理过程。随着中西医结合学术研究的发展，中西医结合在皮肤性病学科，逐渐形成了将中医辨证与西医辨病相结合的诊疗模式。

现代医学角度的“辨病”，是以明确诊断、寻找病源为基础，针对病症与病源用药，“辨病”内容不局限于病因，疾病相关的发病机制与组织病理学改变同样是“辨病”的重要内容。中医辨证是依据望、闻、问、切所得内容，从五行生克制化、阴阳生长规律中，运用八纲辨证等方法进行分析，提出治疗方案，只有辨证准确，才能为疾病的治疗提供可靠依据。“辨证”在宏观和动态等方面有优势，但对疾病发生的原因、确切机制、转归预后等缺少量化、直观的客观指标。“辨病”可利用现代医学技术，通过客观指标对大部分病种进行诊断，疗效明确、可重复性强，但缺乏整体观念。

中医的“证”相当于西医的“综合征”，二者有相同也有不同。相同之处，“证”通过“望、闻、问、切”所得的舌、脉、症状进行分析归纳，将不同症状分为各种“证”，这与“综合征”以症状决定病名相类似。一般情况下，“证”表示机体病理情况时某阶段的一种反应，这是纠正和治疗这种病理状态的依据，一种疾病的不同过程可有不同“证”，不同疾病的某些过程也可出现相同的“证”。而“综合征”常表示疾病一组症状的病名而已，如白塞氏综合征可有肝肾阴虚证、脾肾阳虚证或阴虚热毒证等证型。

“证”所表现的舌、脉、症状等，可反应机体病理状态的阶段，如“风热证”的患者可表现咳嗽、口干、咽痛、头痛、发热重恶寒轻，皮肤可见红斑或风团等不同症状。以上症状体征可以出现在接触性皮炎、急性荨麻疹或多形红斑等皮肤病发病过程的某个阶段，此阶段治疗应使用祛风清热类药物，若用药后患者痊愈，说明辨证正确，不仅患者的病理改变被纠正，其西医病因也得到治疗；若用药后患者仅见好转，其病因可能得到部分或尚未得到治疗，还应继续治疗或进一步辨证修改方药；若用药无效，说明辨证不正确或用药不当，需要再次辨证确定治法方药。中医“辨证”是对机体脏腑、经络和气血等功能状况的辨别。根据功能状况给予对应治疗，进而改善机体脏腑功能、增强防御能力、调畅气血运行，从而达到治疗目的，谓之治病求本，最终改善机体生理功能，达到治病的目的。

上述中医的“证”，描述了疾病病理反应的某个阶段，对机体发病时的生理、病理改变也十分重视，其中包含中医的病因，但不包含西医对该病的病因（如变应原、微生物、代谢及内分泌紊乱等）。所以“证”可以理解为西医某种疾病的某个病理阶段，不能代表疾病的全过程及病因，对“证”治疗，只对疾病该阶段的生理病理改变进行治疗，不是针对病因的治疗。在有这样的认识后，将中医“辨证”和西医“辨病”相结合，即“证”与“病因”同治，这将充分发挥中西结合治法的优势和治疗效果。如硬红斑这种与结核杆菌感染有关的疾病，采用抗结核的异烟肼，同时配以中医治疗“气血两亏证”的药物进行治疗，可得到良好的疗效。又如严重的药物性皮炎，使用清热解毒类中药可有较好效果，但治疗时如果不停用导致药疹的“药物”，那病情可能只会暂时减轻，并不能得到根治。

随着医学发展，有些病在潜伏期没有症状时已能诊断，如无“证”可辨的潜伏期梅毒，或证已消退但病未痊愈，如由急性期进入无症状期的艾滋病，“辨病”可解决中医无“证”可辨的窘境；而某些西医无法确诊，且检查不到阳性结果的疾病，按照中医辨证论治，可得到良好的效果，此时“辨证”弥补了西医无病可辨的不足。因此中医辨证同时结合西医辨病，进行诊断、分型与分期。“辨证”与“辨病”相结合，融合中西医学之长，既明确局部病理损害，同时关注疾病过程中整体反应和动态表现，较单独应用中医或西医都有更好的补充与发展。

在“辨证”与“辨病”结合过程中，参考西医化验检查结果，是诊治的重要环节，可帮助判断疗效与预测疾病转归。西医化验检查可作为中医四诊的补充与延伸，将其有机结合中医理论，可丰富临床。随着运用科学实验对中医“证”的研究，其机制正逐步被阐明，使中医逐步科学化，这也促进了中医辨证与西医辨病的有机结合。

因此，医者们在临床中运用中西医结合手段治疗各类疾病时，既要明确辨证分型，也要结合病因、发病机制与病理改变使用中药和西药，从而达到更好的治疗效果。

3 治疗：皮肤科临床中西药联用[7]

随着西医东渐，明末清初便有了中西药联用的尝试，最具代表性的是在《医学衷中参西录》中，以石膏阿司匹林汤治疗发热。而后，中西药联用防治疾病逐渐发展，成为中西医结合的体现。一些近代医家以中西药联用治疗皮肤病，在《中西医学汇综》、《皮肤新编》等著作有记载，此时中西医联用偏重于二者取长补短，追求疗效。

3.1 中西药联用的目的与意义 单一中药或西药不能防治所有疾病，且各有优劣。长久的临床实践证明，合理的中西药联用可发挥各自的优势，从而得到比单独使用中药或西药更好的疗效。一方面，优势互补可增加疗效，降低或消除不良反应，进而减少药物用量，缩短疗程，降低医疗成本；另一方面，联用后扩大了药物的适用范围，此为中西药联用的潜在优势，也是联用的目的，同时是判断联用合理与否的标准。

3.2 中西药联用的基本原则[1]

3.2.1 明确理论依据 中药与西药，无论单独使用还是联用，均应以各自理论为指导，不能以单方面理论对中西药联用进行指导。“中药西药化”，运用西医药理学对中西药联用进行指导，显然不妥；“西药中药化”，使用中医方剂组方原则指导中西药联用，也值得商榷。在选用中药时，如果能被西医药理学所解释，将使中西药联用的机制更加合理，这依赖于现代药理学对中医中药的实验研究，从而将中西药联用的功效整合，发挥更优。

3.2.2 避免配伍禁忌 并非所有中药与西药都可联用。中西药在多方面存在配伍禁忌，但尚未完全研究清楚，已知者不可再联用，尚不清者，应继续研究，并结合临床与实验多方面观察总结，不能想当然的将单用有效的中药与西药堆砌在一起，不当的联用可能出现减效、无效甚至毒性，此为中西药联用的误区。

3.2.3 慎选用药方案 面对不同疾病，在选定用药方案时，应根据中西药的特点，确定中药与西药的主次地位，同时应充分考虑药性药量、给药途径、给药时间等影响因素。

3.2.4 强调成本意识 单使用西药或中药即可治愈的疾病最好不要联用。如确实需要中西药联用，当确保最佳疗效的同时，尽量保证最低成本。临床应避免一味强调中西药联用效果而忽略了成本，这既违背药物经济学原则，又浪费了医疗资源，结果也增加了患者的经济压力。

3.3 中西药联用的思路与方法 中西药联用要注重“急则西药、缓则中药”的方式，即以西药快速将病情控制，用中药在根本上调节机体平衡状态。

3.3.1 辨证选中药与辨病选西药相结合 目前临床中西药联用普遍采用这种方法。很多疾病在治疗时，采用中西药联用，往往可获得比单用中药或西药更为明显的疗效。如风疹患者，西医一般抗病毒治疗，中医辨证以疏风宣肺、凉血解毒治法；对于水痘，轻症者西医给予抗病毒对症治疗，中医以清热解毒、凉血清营化湿法；在类丹毒治疗中，局限型患者使用清热解毒中药，外涂或湿敷，同时给予抗生素控制感染，败血症型应尽早应用敏感性抗生素控制感染，最后结合中医辨证予扶正祛邪法，扶助正气；治疗单纯疱疹时，急性期治疗旨在缩短病程，减轻症状并防治继发感染，单用中医或西医疗法均可起效，但对于复发频率较高的患者，采取中医扶正祛邪法，有积极的预防作用；脓疱疮发病多为明确的细菌感染，病情重者需系统给予抗生素治疗并结合扶助正气中药，如此可降低自体接种感染的可能；对于丹毒的治疗，在使用抗生素时，联合清热凉血、化瘀解毒中药，既可防治流火结毒，还可缩短抗生素的使用时间和药量，尤其对于抗生素耐药或免疫功能低下患者，采取中西医结合治疗在缩短病程、提高疗效和预防复发等多方面有优势。以上治法取中西医所长，提高疗效，缩短病程，同时也会减少并发症出现的概率。

3.3.2 以中药补西药不足 在治疗中使用不良反应较大的西药时，结合中医辨证给予中药，会有不错的增效减毒效果。如系统性红斑狼疮治疗时，给予非甾体抗炎药缓解关节肿痛，但对胃肠道及肝肾功能影响较大，抗疟药可减轻光敏感和控制皮疹，但有眼底病变的不良反应，糖皮质激素有免疫抑制和抗炎作用，为基础用药，但长期使用激素带来的不良反应也不容忽视，在使用以上药物的同时，加入凉血护阴、清热解毒的中药可降低激素的不良反应，待病情稳定后，应用益气养阴、扶正祛邪的中药，有利逐渐降低激素用量；在治疗带状疱疹后遗神经痛患者时，单纯西药治疗效果不佳，此时应用活血通络止痛中药配合针灸理疗，会有较好疗效，若在带状疱疹病程初期西药抗病毒治疗同时，应用针灸与中药，往往可获得较好的疗效，且极少出现后遗神经痛；防治麻风病时，依据扶正祛邪的中医理论给予扶正培本中药，再配以砜类药物，这样治疗可减轻西药不良反应，同时有助麻风病患者遵医嘱足程、足量服药，有利防治工作顺利进行。以上治法，目的主要在于加强并保证西药的使用效果，发挥中西药联用优势，减少不良反应。

3.3.3 以西药补中药不足 对于一些处于急性期，和中药效果较弱的病原体感染性疾病，因中药给药途径单一而不利急救，此时临床治疗多使用西药，类似中医“急则治其标”的原则。如在天疱疮急性期时，病情较重，应及时给予免疫抑制剂和糖皮质激素控制病情；又如治疗生殖器疱疹，在急性发作期应及时予抗病毒药，迅速达到缩短病程以及防治并发症的作用；对于淋病和生殖道沙眼衣原体感染的治疗，在急性发作期应及时使用敏感抗生素，规范且足量用药；治疗梅毒时，及时、正规、足量的治疗尤为关键，首选青霉素类抗生素。以上使用西药治疗时，视情况中医辨证给予中药辅助治疗，对扶助正气，改善症状有一定作用。

3.4 中西药联用的模式

3.4.1 中西药并重 适于运用西药已有规范、成熟的治疗方法，但某治疗阶段效果不理想，或易复发等，而中药疗效确切，但也存在不足的一类疾病。此时宜采用“辨证”与“辨病”相结合、中西药联用的方法。如病毒性皮肤病（单纯疱疹、带状疱疹、疣、风疹和手足口病）等。

3.4.2 西药为主，中药为辅 适用于西药疗效确切，但存在较大不良反应、耐药现象或易复发等情况，因而不能大量使用。此时，辅以中药，可降低西药用量、增效减毒、减缓耐药现象、缩短病程、降低复发情况。如糖皮质激素治疗过敏性紫癜、皮肌炎、系统性红斑狼疮等；抗生素治疗淋病、梅毒等。

3.4.3 中药为主，西药为辅 适用于原因尚未明确，西药疗效不佳，但中药有效的疾病，如黄褐斑、白癜风等；或疾病迁延不愈，正气不足，如梅毒晚期；或疾病的非发作期和缓解期，如生殖器疱疹非发作期等。此时应用中药有整体治疗、扶助正气、防治复发等效果。

3.5 中西药联用的注意事项

3.5.1 药理禁忌 含金属离子的中成药或中药的配伍禁忌：如龙骨、赭石、牡蛎、石膏、朱砂或牛黄解毒片、牛黄清心丸等，不可与四环素族抗生素联用，此类西药与金属离子易形成难溶性络合物，影响抗生素吸收而减低疗效。

含有机酸的中药或中成药的配伍禁忌：如乌梅、山茱萸、五味子、蒲公英、山楂或保和丸、生脉饮、乌梅丸等，不可与磺胺类西药联用，因磺胺类药物在体内转化的乙酰化合物在酸性环境下溶解度较低，易在肾小管尿液中析出，损伤肾脏及尿路；不可与红霉素联用，因酸性环境下红霉素抗菌能力弱，易丧失药效；不可与较强碱性的药物联用，易产生中和反应而失去药效。

含鞣质中药或中成药的配伍禁忌：如大黄、五倍子、侧柏、虎杖、石榴皮、地榆和仙鹤草等，中成药麻仁丸、牛黄解毒片和七厘散等，不可与四环素，利福平和磺胺类等药物联用，联用会加重肝毒性，导致中毒性肝炎或药源性肝病；不宜与维生素B1、B6一同服用，同服易形成络合物，影响二者发挥作用；不宜与酶制剂同时使用，鞣质易与酶的肽键或酰胺键结合后形成氢键络合物，降低酶的效价，影响药物代谢。

含苷类中药或中成药的配伍禁忌：如桃仁、杏仁、远志、三七、人参、甘草或三七片、甘草合剂等，不应与烟酸、维生素C、谷氨酸等联用，联用导致中药有效成分分解，降低药效。

含乙醇类中成药配伍禁忌：含乙醇类中成药不可与灭滴灵、先锋霉素等联用，此类药物会阻碍乙醇代谢分解，产生双硫酸样不良反应。

3.5.2 注意用药方法 中药与西药联用应注意用药时间与剂量，避免同时服用，以免产生配伍禁忌，也不应将单用剂量作为联用的剂量，避免因功效相同或存在促进作用而产生用药“过量”的反应。

4 辅助治疗：皮肤科临床理化疗法与中医外治法相结合[9-10]

治疗皮肤病不仅需要内治法，也需要与辅助治疗相结合。辅助治疗在皮肤病治疗中占有重要地位，治法多样且效果优良。本节仅讨论辅助治疗的结合，临床需根据实际同时使用内服法。

4.1 中西医辅助治疗结合的目的意义 西医学在近、现代科学推动发展下，占据着世界医学的主导地位，一系列现代的物理、化学疗法在治疗皮肤病中发挥着重要的作用。中医外治法历史悠久，早在《山海经》中即有用砭针切开排脓的记载，在近年中医热潮中，中国传统医学的自然疗法很受推崇，中医外治法治疗皮肤病，有不同于现代医学的理论与方法，同时也拥有不错的疗效。在内服药物同时，将西医理化疗法与中医外治法科学的结合，应用于临床，将为患者带来更好的治疗效果。

皮肤科的辅助治疗包含西医理化疗法与中医外治法。理化疗法以多门现代医学学科为基础，借助电、磁、光、声，对疾病起到治疗作用，包含光疗法、激光疗法、电疗法、微波疗法、冷冻疗法、水疗法、放射疗法和化学剥脱术等；中医外治法建立在中国传统医学辨证论治基础上，通过外治手段调节人体阴阳，促使恢复“阴平阳秘”的平衡状态，非药物外治法以经络传导、机械刺激达到目的，药物外治法通过皮肤透入、黏膜吸收、经络传导起效，具体包括药物外治法、针灸疗法、穴位疗法和拔罐法等。中医外治法不断结合现代科学技术，采用循证医学验证其安全性与有效性，在利用了中医辨证论治优势的同时，更加科学化，这为中医外治法的发展、与西医辅助治疗的结合，起了推动作用。

在临床中运用并结合辅助治疗，多角度对疾病进行干预，既提高疗效，也可弥补内服药治疗的局限性。因内服药物需经血液循环到达作用部位，其在皮肤病位的药物浓度较低，而辅助治疗可于作用部位直接发挥作用，因此疗效一定程度上优于内服法。辅助治疗主要为对症治疗，部分属于治疗病因，如治疗疣、疥、皮肤浅部真菌病等；部分通过局部干预，减轻症状或加速皮损消退。对不同病症选择最合适的辅助治疗方法与内治法同等重要。

4.2 中西医辅助治疗联用的原则

4.2.1 合理搭配 合理搭配使用辅助治疗，增加疗效。选择治法时应合理搭配，充分发挥不同治法的优势，但要避免盲目的治法叠加，对不宜搭配使用的治法不可联用，避免出现减效甚至加重病情的情况；不同治法疗效相当时，应选择最为经济的治法，减轻患者的经济负担。

4.2.2 个体差异 充分考虑个体情况差异，是否过敏体质，皮损部位的特点等。如儿童皮肤较薄嫩，外用药物宜少，刺激不易过强；面颈部、会阴及外阴等薄嫩皮肤处，也应减少药物用量，减少刺激；易产生过敏的治法，应在正常皮肤测试后再视情况使用。

4.2.3 用法与剂型 皮肤病不同疾病和疾病不同分期，应根据具体情况选择适宜的治法。如湿疹急性期表现以渗出为主，应避较强刺激，可应用水剂或湿敷缓解炎症，减少渗出，而慢性期无渗出且皮肤肥厚者，应给与油膏或霜剂，配合红外线照射增加药物渗透，加强吸收。

4.2.4 不良反应和禁忌症 在治疗时，应明确可能出现的不良反应和禁忌症。如紫外线照射时应注意眼睛的保护，甲亢、光敏感者等禁用。

4.3 中西医辅助治疗联用的应用[11]临床中很多皮肤病的治疗，都应用内服与辅助治疗相结合的方式。辅助治疗也可由理化治疗与中医外治法相结合。以下列举部分应用辅助治疗相结合的疾病。

4.3.1 带状疱疹 带状疱疹治疗后，易出现带状疱疹后遗神经痛，此时内服药物同时联用中西医辅助治疗，可有效降低其发生概率。物理疗法可采用紫外线、红外线局部照射，促进水疱干涸结痂；中医外治法包含艾灸法、毫针、刺络拔罐、火针、电针、穴位注射、气疗仪熏蒸法、耳针等。采用紫外线照射与中医外治法相结合可明显缓解神经痛，且不易复发。紫外线照射可改善血液循环、促进炎症吸收、增强细胞吞噬能力，从而加速清除致痛物质，提高免疫力；经辨证取穴，穴位注射复方丹参注射液，可加强穴位行气止痛、清热解毒之效；刺络拔罐可将邪毒随血排出，同时拔罐负压可使其充分释放，血出邪尽；电针法可增强毫针的镇痛能力，并加速炎性反应水肿的消除；火针使局部升温，加快血液循环，促进炎性物质吸收，同时火针可提高患者痛阈值，发挥镇痛作用。临床治疗带状疱疹时可选用2种或以上联用，充分结合各法的功效，达到良好的预后。

4.3.2 跖疣 多发性跖疣由于治疗效果不佳，易复发，中西医辅助治疗联用，治疗效果显著。治疗时，可局部应用软坚消疣中药外涂、火针、艾灸、中药泡洗或穴位注射法，配合高频电灼烧、CO2激光、液氮冷冻法、光动力疗法。中药外涂直接作用患处起效；火针可温通经络、软坚散结，从而扶正祛邪，现代研究认为火针刺疣后，破坏其营养血管，导致疣体坏死而发挥治疗作用；辨证使用清热解毒、健脾祛湿等药物足浴，可腐蚀疣体、改善皮损；苦参素穴位注射太溪穴和足三里穴可有治疗作用；光动力疗法可消灭致疣出现的乳头瘤病毒，也可联用红光照射，杀灭疣体。临床应选取适合患者病情的治疗联用。

4.3.3 丹毒 丹毒在内服药物同时，联合外治法辅助治疗，可防止流火结毒的出现。治疗时可外敷金黄膏、砭镰法或火针疗法，配合紫外线照射、红外线等。金黄膏活血散瘀、祛腐生肌、拔毒外出、清热解毒，可清除坏死组织，改善微循环，促进上皮生长；砭镰法针刺患处出血，可祛瘀消肿、通经活络、泄热排毒，加速红肿消退也有退热作用；火针疗法可加速局部循环、提高白细胞吞噬能力，有利于炎性反应的局限和消退；微波治疗可穿透组织，促进深部细胞新陈代谢，提高局部免疫力。

4.3.4 特应性皮炎 特应性皮炎慢性易复发，治疗应标本兼顾，内外同治。治疗可采用穴位埋线、中药熏洗、针灸、刺络拔罐放血等配合窄谱中波紫外线照射治疗。穴位埋线为针刺的改进与延伸，持续对穴位进行刺激，长久起效，辨证取穴后可有不错疗效；刺络拔罐放血可使湿热毒邪外泄，化瘀解毒、祛风止痒；中药熏洗直达毛窍腠理，促进循环增强代谢、润肤止痒；窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射可诱导T淋巴细胞凋亡、抑制产生细胞因子，从而改善局部瘙痒。

4.3.5 其他 如紫外线照射结合针灸、药浴治疗慢性单纯性苔藓；光疗、熏蒸结合中药外敷、针灸、压豆、埋线治疗瘙痒症；窄谱中波紫外线结合针灸、拔罐、穴位贴敷等治疗银屑病；光电疗法结合毫针、刺络拔罐放血、火针等治疗玫瑰痤疮；光疗结合针灸治疗白癜风等。

5 皮肤科中西医结合临床评价方法[1，4]

临床疗效评价是医学的关键和核心问题，是对临床治疗按照标准，进行定量、定性和综合判断的过程，可反应出疾病的治疗效果。

5.1 疗效评价 临床疗效评价多采用量表进行判定，包括普适性量表和疾病专用量表等。对于疗效的评价，应在治疗的前后及过程中多次评分，以观察治疗效果。

普适性量表可应用于多数疾病疗效评价研究，常用普适性量表包括：36项短期健康调查量表（SF-36）、12项健康调查简表（SF-12）、诺丁汉健康问卷量表（NHP）、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)等。

皮肤科常用量表包括：皮肤病生活质量指数（DLQI）、皮肤病调查Skindex-29量表和Skindex-16量表等。

统计评分结果后，应用尼莫地平法疗效评定公式，计算出疗效指数，对疗效进行评价。疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前得分×100%。

以下列举部分有疗效评价体系共识的皮肤病。

5.1.1 银屑病 形态学评价：根据患者体征，基于皮损的形态学表现，常用银屑病皮损面积与严重程度指数（PASI）、体表受累面积（BSA）进行评分。BSA＜3%或PASI＜5为轻度银屑病；3%＜BSA＜10%或5＜PASI＜10为中度银屑病；10%＜BSA或PASI＞10为重度银屑病。

社会心理指标评价：银屑病不仅对躯体造成危害，还影响社会心理方面，常用DLQI、NHP、SF-36、WHOQOL-BREF等，其中包括银屑病对患者容貌、婚姻、社交、经济负担、患者心态及日常家庭生活各方面的影响。

综合评价法：综合评分法通过收集患者心理社会学、形态学等资料，得出综合指数，如整体评价法（PGA）。PGA不基于个别体征和症状，而将病情视为整体，包含医师评分和患者评分，可表示疾病某时间点的状态，也可反应动态变化。

中医症候积分：根据中医临床症状指标进行评分，不同证型观察内容不同。血热证：皮疹颜色、瘙痒程度、灼热感和心烦易怒程度；血瘀证：皮肤颜色、瘙痒程度、皮疹浸润程度和舌下络脉情况；血燥证：鳞屑程度、口干舌燥程度和瘙痒程度。评分按照轻到重分为0、3、5、7分，计算积分之和。

将PASI、DLQI和中医症候评价积分等，计算出治疗指数，进行疗效评价。

临床痊愈：治疗指数＞95%；显效：治疗指数60%～94%；好转：治疗指数30%～59%；无效：治疗指数＜29%。

5.1.2 系统性红斑狼疮（SLE）对SLE评价的金标准为SLE疾病活动性指数（SLEDAI-2000）和SLICC/ACR损伤指数；中医症候积分：根据主要症状体征（红斑、发热、关节疼痛、脱发、口疮）和次要症状体征（心烦、口干、手足心热、乏力、失眠、盗汗、月经不调、夜尿、尿色、大便、舌苔、脉象）由轻到重积分0、2、4、6分，计算积分之和。将SLEDAI、DLQI和中医症候评价积分等，计算出治疗指数，进行疗效评价。

临床痊愈：中医临床症状体征消失或基本消失，治疗指数＞95%；显效：中医临床症状体征明显改善，治疗指数≥70%；好转：中医临床症状体征有好转，治疗指数≥30%；无效：中医临床症状体征无改善或加重，治疗指数＜30%。

5.1.3 天疱疮 《安德鲁斯临床皮肤性病学》中4级疗效判定：痊愈：全身无皮损并已停用激素；基本治愈：仍有个别皮疹未退，激素维持量＜10 mg/d；好转：病情较初发生减轻，仍有少量皮疹，激素维持量＞10 mg/d；无效：激素量＞90 mg/d，治疗时间超过3周，皮疹仍未能控制者。

天疱疮疾病面积指数评分（PDAI）：根据头皮和皮肤及黏膜糜烂面大小和个数评分，判定损害程度和疾病活动度；自身免疫性大疱性皮肤病严重程度评分（ABSIS）：包括口腔黏膜损害严重程度评分和皮肤严重程度评分；自身免疫性大疱病生活质量调查问卷（ABQOL）：包括感觉、症状、日常生活、社会活动、人际关系等。将ABQOL、PDAI等，计算出治疗指数，进行疗效评价。

痊愈：治疗指数＞95%；显效：治疗指数60%～94%；好转：治疗指数30%～59%；无效：治疗指数＜29%。

5.1.4 其他皮肤病 如湿疹可采用湿疹面积及严重度指数（EASI）结合DLQI进行评分；带状疱疹后遗神经痛采用疼痛程度（VAS）、匹兹堡睡眠指数、SF-36评分等。

5.2 评价体系的延伸

5.2.1 医生及患者评价 对于疾病疗效的评价，不应局限于疾病相关的症状评价，应加入医生对治疗的预期结果、患者对治疗的预期结果、患者治疗中的依从性、患者在治疗过程中心理不适和社交改善、患者对治疗费用的预期、患者对医生及医疗环境的评价等。对以上内容进行了解并结合临床，可在治疗疾病的同时，对患者的心理、经济、社会等方面带来积极影响，提高疗效的同时也可增进医患沟通，减少医患矛盾。

5.2.2 药物经济学 成本-效益分析：是比较某治疗方案所耗费的全部资源的价值和产生结果效益的方法。应用药物经济学方法指导临床时，要科学严谨，既要杜绝不讲代价和效益，一味追求昂贵的治疗方法，也要摒弃片面追求经济效益，致使临床疗效不佳的情况出现。目的为选择最佳治疗方案，合理用药，降低药源性疾病和不良反应，使疗效达到最佳。

6 预防：中医“治未病”与西医预防相结合[12]

皮肤病的发生与很多因素相关，如个体因素、社会因素、环境因素等，大多皮肤疾病有明确的诱因，最好的治疗方法就是避免疾病的出现，因此医者们要积极做好对疾病的预防工作。经曰：“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”、“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”，这体现了中医未病先防、既病防变的主张，“治未病”的理念是中医学防病的精髓，其更偏重对人体自身的调节；而西医对于疾病的预防多偏重于对人体之外的环境等因素进行控制，因此，结合中西医预防之所长，对减少皮肤病的发生有重要意义。

皮肤病的防治首先要保持皮肤的清洁卫生，同时避免搔、抓、烫，因为清洁且完整的皮肤是其发挥正常生理功能的基础。

中医“治未病”：整体观念是中医学理论体系的基本特点之一，强调人与自然、气候、环境、四时协调统一的关系，重视皮肤与气血、脏腑、经络的内在联系，皮肤疾病的出现不只因为皮毛本身，更是内在气血、脏腑病理的外在表现。人们在日常生活中，生活起居应顺应四时；保持情志安定，以维持脏腑气机的条畅，如《素问·上古天真论》所讲“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”；加强锻炼、增强体质，以改善机体新陈代谢，提高抗病能力。在现代社会生活中遵循“治未病”理论中的“法于自然之道、调理精神情志、保持阴平阳秘”。例如冻疮是冬季常见的皮肤病，影响美观且易复发，随着人们生活水平的提高，逐渐被大家重视，中医采用“三伏贴”可进行“冬病夏治”，有很好的预防效果；夏季常见的痱子、脓疱疮、热性皮炎，在当季可多食用清暑祛湿的绿豆汤、西瓜，或擦涂滑石粉等，可减少疾病的出现；对于维生素缺乏导致的皮肤病（如癞皮病），应嘱患者饮食多摄入维生素和蛋白质。

西医预防：现代医学的发展对皮肤病的预防有重要作用，随着生理生化、免疫检验等学科的发展，使很多“看不见”的病因变得“可见”。例如：通过血清过敏原或斑贴试验检查，可发现机体对何种物质过敏，进行有效的规避可避免相关皮肤病的出现；通过对特定人群进行科普，如在生活中如何保持环境卫生、清洁衣物、防晒和饮食等，可切断传染性与非传染性疾病的传播，从而避免。像湿疹、慢性荨麻疹等反复发作的过敏性皮肤病，查清过敏原后，在生活中尽量避免，若无法避免，可进行脱敏治疗；带状疱疹患者，在疾病初起给予抗炎、抗病毒的西药，可减少后遗神经痛的出现；对于部分银屑病患者，嘱其生活中注意不要劳累，注意作息保护扁桃体、适度晒太阳、出汗，可有效预防疾病反复；一些湿疹患者，让其在日常生活中，注意皮肤的保湿防护；日光性皮炎患者，注意防晒，以上均有很好的预防效果。

如病毒引起单纯疱疹的患者，在生活中应清淡饮食，忌食辛辣与肥甘厚味，同时进行灭活疫苗注射，如此采用中西医结合的方法，扶正祛邪，利用中西医各自的优势理论，在人体自身和外因等方面同时着手，对生活健康和疾病预防有很大的帮助。

7 皮肤科中西医结合完善与发展[10]

7.1 对相关治则研究 利用现代药理生理学对皮肤科中医相关治则进行研究，可揭示其作用。如中医治则活血化瘀法有改善血流动力学、改善血液流变学和抗血栓、改善微循环的功效；清热解毒法有抗病原微生物、抗细菌毒素、解热、抗炎、抗癌、影响免疫功能的作用；扶正固本法有增强或调节机体免疫功能、提高机体防御能力、对神经—内分泌系统的影响、提高机体工作能力、改善心血管功能和造血功能的作用；健脾利湿法有抗菌、利尿、抗衰老、抗肿瘤等作用,对神经系统、调节免疫、胃肠运动有一定作用。皮肤科常用内治法包括：解表法、清热法、祛湿法、祛风法、补益法、行气法、活血法、温通法，治疗属实证的急性荨麻疹可疏风清热、虚证的慢性荨麻疹可益气固表，上两法均可改善荨麻疹皮肤、黏膜血管的反应性扩张和通透性增加的症状。

目前，中医对于临床疗效的判定多以症状消失和改善为标准，缺乏随机数对照实验，且较少应用盲法，如能先对相关治则进行现代科学研究，应用现代医学指标，揭示中医治则的科学性，可为疗效评价体系，或为中药研发提供参考。

7.2 对相关中药研究 通过对中药方剂进行研究，指导临床用药与新药物开发。医者们可以利用信息技术挖掘方剂蕴藏的用药规律，以血清药理学与血清化学法研究中药的药代动力学，明确机制后可进行拆方研究，在确定药理研究方案后，利用药理学指导目标活性成分配伍应用，进行制剂研究，探明其作用机制以指导临床与药物开发。

中药以汤剂内服为主，配以丸、丹、散等，因剂型原因使其无法像西药一样迅速发挥作用，所以限制了使用与发展。近年出现的中药注射剂以其给药便捷、起效快等优势，一定程度上改善了中药应用的局限性，如相关甘草提取物药物：派力司、美能、甘利欣等，因含有甘草甜素而有抗炎、抗过敏的作用，可治疗荨麻疹、湿疹等皮肤病，同时不会出现激素的不良反应；脉络宁治疗银屑病；还有双黄连注射剂、丹参注射剂、柴胡注射剂等，以上新型中药注射剂的开发，是中医药的进步，也是中西医结合的体现。近年应用现代药理学对单味中药进行的研究逐渐增多，相关研究为探寻中药单体的作用机制与靶点提供了支持，有利于中医药的现代化，也是基础研究层面的中西医结合。例如对于雷公藤的研究发现，其有免疫抑制、抗炎、抗菌和抗肿瘤等多种作用。在皮肤科，雷公藤被广泛应用于银屑病的治疗，对于不同类型的银屑病其效果不同，应辨证使用。对于脓疱型银屑病和关节病型银屑病，雷公藤的效果最佳；对于红皮病型银屑病，应用雷公藤治疗，可停止并消除红皮症的进行，但银屑病皮损不会减退；对于寻常型银屑病的急性期和点滴型银屑病，其疗效也较为显著，以上用药效果证实了雷公藤的较强抗炎能力。但在雷公藤的使用过程中要注意用法用量，其治疗剂量与毒性剂量接近，且应避免长期服药，注意定期检查患者的肝肾功能。此外，还有很多对单味中药的研究，如：苦参、黄芩、白芍和甘草等，其单体已经广泛应用于皮肤科多种疾病的治疗。单味中药的研究成果，可为新药的研发提供支持，为治疗疾病提供新的思路。中药的优势在于取药天然、不良反应少，医者们应结合现代医学进行相关研究，继续开发高效无毒的剂型，以提升中药的利用效率，使其更好的应用于临床。

7.3 皮疹辨证与中医四诊辨证关系研究[13-14]现代医学利用皮疹辨证对皮肤疾病进行初步诊断，而传统医学讲究四诊合参，也就是四诊辨证。在皮肤科诊断过程中进行中西医结合，发挥中西医各自的优势，以便后期选择更加适合患者病情的治疗方法，此为重要环节。医者们的研究可侧重以下方面：原发皮疹与继发皮疹的特征性改变、体现疾病变化规律（分期、证的改变）、借助现代医学手段、皮疹表现和证侯表现的高度异质性。例如荨麻疹皮疹辨证与四诊辨证的关系：急性荨麻疹皮疹表现为鲜红色风团、灼热剧痒，中医辨证为风热型，四诊可见心烦，口渴，大便干，小便赤，舌质红，苔薄白或白腻，脉滑数；寒冷性荨麻疹皮疹表现为淡红色或苍白色风团，中医辨证为风寒型，四诊可见发热恶寒，无汗、身痛、口不渴，舌淡，苔薄白，脉浮紧；人工荨麻疹皮疹表现为痒，夜间显著，皮肤划痕症阳性，中医辨证为血热型，四诊可见心中烦躁不安，舌红，尖赤，脉细数；慢性荨麻疹皮疹表现为反复发作，午后或入夜加重，风团色淡，中医辨证为血虚风燥型，四诊可见面色不华，头晕、体倦、失眠、多梦，舌淡，脉细；压力性荨麻疹皮疹表现为风团色泽暗红或紫红，多见于受压部位，中医辨证为血瘀型，四诊可见面色晦暗，或口唇青紫，口干不欲饮，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔少，脉细涩。

7.4 对诊疗评价体系的研究[15]若要中医走向世界，对于诊疗评价体系的完善研究势在必行。此过程中可借助国际公认的评价系统，如诊断标准、入组标准、评分系统、疾病分级等进行疗效观察与疗效判定，同时纳入皮疹辨证的内容、中医证候变化和实验室指标变化，对皮肤科临床中西医结合诊疗评价体系进行完善。提倡开放性临床试验的思维模式，对患者自身对照前后疗效对比，努力形成关于临床开放性试验的医学大数据供临床使用。

7.5 皮肤科中西结合人才培养 相关人才的建设是皮肤科中西结合的发展的关键，同时要求中西医结合人员应有较高水平的中医知识，掌握西医的基础与前沿内容，这是将中西医综合运用于临床的基础。培养中西结合人才应树立：一分为二、继承发扬、协同研究、优势互补、求同存异的观念。坚持进行基础培训、理论提高、临床强化、锁定青年的原则。做到中西医贯通融合，其中包括诊断方法结合、治疗方法结合、辨证方法结合等，同时要不断的自觉提升和丰富自己，如此，皮肤科中西医结合人才才能肩负起发展学科的重任。