周华教授中西医结合治疗慢性心力衰竭经验

兰真真，瞿惠燕，戎靖枫，宋晓龙，杨天舒，周 华

随着现代诊疗技术的完善，慢性心力衰竭的诊治已趋于系统规范化，然而，心力衰竭仍然是心血管疾病中唯一发病率、住院率、病死率及医疗费用均明显增加的病种[1]。慢性心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下的临床综合征。目前，中医药在临床中的有效性日益得到认可，因此，积极寻求一种中西医结合的方式诊治慢性心力衰竭已成为趋势。中医学古籍中并无心力衰竭这一病名，根据症状体征，应属“喘症”“水肿”“怔忡”“心悸”等范畴。周华教授系上海中医药大学博士生导师，长期致力于中西医结合治疗心血管疾病的研究，尤其在心力衰竭、冠心病的诊治方面造诣颇深。周华教授总结多年临床经验，提出慢性心力衰竭的中西医结合诊疗方案。

1 病因病机

慢性心力衰竭多因原发性心肌损伤或心脏负荷异常引起，如冠心病、高血压、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等。周华教授认为冠心病、高血压等引起的心肌细胞缺血缺氧及高压负荷是目前引起心力衰竭的最主要原因。持续的缺氧高压状态，使部分心肌细胞损伤，为满足人体所需的正常血供，代偿的心肌细胞通过自身肥大来增强心肌收缩力，然而，未解决的缺氧状态与肥大心肌更大的需氧量之间的不平衡使更多的心肌细胞损伤坏死，为维持心脏结构完整性，纤维细胞增生替代缺失的心肌细胞，由于纤维细胞不具有收缩性、传导性，导致最终心脏收缩功能障碍及各种心律失常等。周华教授认为，心脏重塑本是挽救心脏超负荷的有利过程，其病机关键在于各种原因引起的心肌损伤。中医学理论认为，心力衰竭病位在心，多因寒湿热以及疫毒之邪，内舍于心；或因内伤情志失调、饮食不和、劳逸失度和脏腑病变所致。周华教授认为，“阳主动，阴主静”“上者，阳也，下者，阴也”。“心者，五脏六腑之大主也”“心主身之血脉”，心居胸中，其主要功能是推动血液在全身的运行。因此，心为阳中之阳脏，血脉运行全赖心中阳气的推动，心阳虚衰，无力推动血行，则血脉瘀阻，可见烦心气短。肾为水脏，主一身之水液代谢，肾的主水功能全赖肾阳的蒸腾气化作用，肾阳虚则水液潴留，可见水肿喘胀。肾为一切阴阳之源，心阳的充足需肾阳不断的化生资助，心阳虚可损及肾阳，肾阳虚亦可损及心阳。“夫胀者，烦心短气，卧不安”“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，可见喘、肿、气短等，皆源于心的行血功能与肾的主水功能失调，其根本在于心肾阳虚。因此，周华教授认为，心肾阳虚为心衰之本，血瘀水停为心衰之标。瘀从阳虚来，水由阳虚生；血瘀阳益虚，水泛阳更损，进而形成心衰发生发展的恶性循环。

2 治则治法

2.1 立足指南，拔木塞源 根据《中国心力衰竭的诊断与治疗指南2018》[2]，慢性心力衰竭仍以“金三角”组合作为基础治疗方案，即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，以抗心肌纤维化、逆转心室重构为主要治疗手段。周华教授认为，治疗心力衰竭的核心应是去除增加心脏负荷的原因，抑制心室重构是治疗心力衰竭的下策，为心脏增氧减压才是治疗心力衰竭的根本，勿入“头痛医头，脚痛医脚”的诊疗误区。因此，在立足指南、遵循慢性心力衰竭的基础治疗上，周华教授尤其重视病因治疗，如冠心病、高血压、糖尿病等。在临床治疗中，周华教授善用降脂、降压药，力主心血管疾病病人血压控制在(90～135)/(60～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之内，血脂降至1.8 mmol/L以下，减轻心脏负荷，预防疾病传变，正所谓“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”。对于药物的选择，周华教授喜用ARB+钙拮抗剂降压，他汀类药物降脂。控制好血压、血脂及血糖，才可能从根本上延缓心力衰竭进展。

2.2 整体观念，分期论治 中医学认为五脏六腑彼此之间既是相互分工合作，又是相互制约的不可分割的整体。自古以来，各位医家对心衰的治疗都有各自的见解，有辨因论治者，有辨证论治者，有辨机论治者。周教授认为，心衰并不是一个独立的疾病，而是所有心脏疾病的终末阶段，病因复杂，病机变幻，因此，针对心衰这一复杂病症应当分期论治，容易把握。《内经》云“人有逆气不得卧，而息有音者；有不得卧，而息无音者；有起居如故而息有音者，有得卧行而喘者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者”。西医有西医的分级，中医也可有中医的分期。心肾阳虚贯穿心衰始终，水瘀皆有心肾阳虚而来，心肾得补，水瘀自消，周华教授从整体出发，立足病因病机，将心衰分为早、中、晚3期，结合多年临床经验，自裁鹿角系列方，分期论治慢性心力衰竭[3-4]。

在慢性心力衰竭早期，阳虚还未影响血行水运功能，病人多表现为心悸、气短、肢倦乏力、身寒肢冷、舌淡苔白、脉细数无力。应以温补心阳肾阳为主，方用鹿角方(鹿角、补骨脂、淫羊藿，山萸肉、女贞子、沉香)加减。本期病人多已出现左心室的心肌重构，研究证实鹿角方可有效抑制早期左室不良重构[5]。疾病进展到中期，心阳虚损，无以鼓动血行，瘀阻脉络，多见病人心悸气短，胸胁满闷作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，脉细涩或结代。应温补心肾，活血化瘀，方用鹿红方(鹿角、红花、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子)加减。此期病人心肌长期缺血缺氧，出现能量代谢重构及部分心肌凋亡，研究证实鹿红方可有效改善缺血缺氧模型下心肌细胞的能量代谢[6]。至晚期，心阳式微，肾阳失助，主水无权，饮邪内停，外溢皮肤，上凌心肺，病人心悸气短，动则气喘，喘息不能卧，颜面或肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力，应温补心肾，活血利水，方用鹿芪方(鹿角、红花 、桂枝、黄芪、党参 、葶苈子)加减。研究证实本期可出现大量成纤维细胞增殖分化，导致心脏间质纤维化，而鹿芪方可通过调节JAKs-gp130-STAT3通路抑制成纤维细胞增殖，有效改善心脏间质重构[7]。

3 验案举隅

病人，女，71岁，以“反复气短乏力9年，加重伴下肢水肿2月”为主诉，于2019年2月15日就诊于我院。病人9年前开始出现胸闷、乏力，先后多次于当地医院住院治疗，长期口服阿司匹林、立普妥、二甲双胍、格列美脲、代文，上述症状时轻时重。2个月前病人感冒后出现咳嗽咳痰，痰色白量少，伴活动后气喘，双下肢水肿，无胸闷心慌，于当地医院就诊，两肺呼吸音低，胸部CT示：两肺散在炎症，心影增大，冠状动脉钙化。予抗感染、解痉平喘等治疗后咳嗽咳痰好转，仍有活动后气喘，双下肢水肿。现病人气短乏力，动则气喘，畏寒肢冷，双下肢水肿，舌淡胖有齿痕，脉沉细缓。查体：血压107/60 mmHg，心率42次/min。心脏超声：①左房大，②三尖瓣轻度返流，③轻度肺动脉高压，④左室舒张功能减退，射血分数(EF) 36%。利钠肽：354 pg/mL。2型糖尿病20年；高血压病10年；PCI术后5年。周华教授指出，此病人年老体虚，病情迁延日久，耗伤真阳，已见血瘀水停症状。诊断：心衰晚期、阳虚水停证。上述西药继续服用，控制血糖、血脂与血压，另给予鹿芪方加减(鹿角12 g，红花12 g，桂枝15 g，黄芪30 g，党参20 g，葶苈子15 g，桑白皮15 g，浮小麦30 g)，14剂，水煎服。

二诊：病人自觉气短乏力减轻，双下肢水肿减轻，仍觉怕冷，余无明显不适。血压：115/70 mmHg，心率：48次/min。舌淡胖，脉沉缓。上方去浮小麦，加淫羊藿15 g、桂枝12 g，30剂，水煎服。

三诊：病人自觉气短乏力较前减轻，可满足基本日常生活，双下肢不肿。血压：110/70 mmHg，心率：46次/min。舌淡胖，脉沉缓。EF 42%。上方鹿角减量继服。嘱病人门诊每月随访，西药方案继续维持。

4 小 结

周华教授在慢性心力衰竭的诊治中，注重西医辨病分期与中医辨证分型相结合，既重视病因和局部病理改变，又全面考虑疾病过程中的整体反应及动态变化。强调宏观整体和微观局部、辨证思维与逻辑思维的相结合[8]。在慢性心力衰竭的基础治疗之上，将温补心肾贯穿始终，创新性提出鹿角系列方，针对慢性心力衰竭不同阶段分期论治，临床疗效显著。