分泌性中耳炎与中耳通气系统

余力生郑宏伟 韩琳

北京大学人民医院耳鼻喉科（北京100044）

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion）是临床常见疾病，其诊断和治疗一直是临床重点关注的问题。关于名称，国外目前建议用积液性中耳炎（Otitis media with effusion）。因为渗出、分泌、积液、胶耳等均是这种疾病不同的病理过程，用分泌性中耳炎并不完全准确。目前研究进展主要集中于病因、发病机制、中耳通气系统功能检查与评估、治疗等方面。病因方面除了已熟知的先天遗传性疾病（如半面发育畸形、腭裂等）、炎症（急慢性上呼吸道感染、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体增生等）、外伤、肿瘤（如鼻咽癌及放疗后等）、免疫性疾病（如变应性鼻炎等）等病因外，胃酸反流相关疾病也逐渐得到重视。研究发现，儿童慢性分泌性中耳炎，40%以上患者中耳积液中发现有胃蛋白酶。实际上除了先天性咽鼓管的解剖及功能障碍，及局部占位性疾病，如鼻咽癌及放疗后少数情况外，单一因素如感冒，即使引起分泌性中耳炎，也多可自愈。恢复较慢，或迁延不愈的慢性分泌性中耳炎，常是多病因因素造成的，值得重视。

此次分泌性中耳炎专辑在发病机制、咽鼓管功能检查及治疗方面均有涉及，供各位同道参考。

《Th17/Treg细胞介导的分泌性中耳炎发病机制研究》[1]提出分泌性中耳炎的发病机制之一可能是全身免疫反应与局部免疫反应的共同作用的结果，以中耳局部免疫反应为主。

中耳通气系统的研究主要还是集中在咽鼓管功能研究。临床上目前为止还没有能够完全量化的可靠的咽鼓管功能研究。

《宽频声导抗与分泌性中耳炎中耳积液黏稠度及气骨导差的相关性研究及其临床意义》[2]提出宽频声导抗吸收率、共振频率能客观对积液型分泌性中耳炎患者病情做出初步判断，能反映患者病情的严重程度。两篇咽鼓管测压（TMM）的研究提示：咽鼓管测压联合主观评分可用于评估慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能。当外耳道或鼓室有肉芽阻塞，需结合耳镜或颞骨CT客观分析咽鼓管功能。还常需结合纯音测听和声阻抗综合判断。由此可以看出，尽管新增加了一些检测咽鼓管功能的技术，但是这个问题还未得到真正解决。临床上不仅凭借现有的咽鼓管功能检查，还需要结合病史、耳镜检查、电测听、CT等检查综合评判，才能得出可靠的咽鼓管功能情况。

必须指出的是，中耳通气系统是一个复杂的系统，咽鼓管只是其中的一个重要的组成部分。Wullstein早就提出，砧骨附近是中耳的第二阀门处，此处决定鼓窦和大部分乳突的通气引流情况。上鼓室前后峡决定上鼓室的引流情况。目前还没有特别准确的咽鼓管功能检查。声导抗、鼓室压图、通过穿孔的鼓膜滴注药水、Valsalva动作等，都是间接检查方法。Wullstein甚至说，检查咽鼓管最好的方法就是鼓室成型术。大量研究发现，慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤手术中发现咽鼓管出现封闭、阻塞等情况并不常见，概率不超过10%。由此推断，慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤可能是儿童时期，曾有一个阶段咽鼓管功能障碍（最常见的原因是腺样体肥大），此后咽鼓管功能恢复，但中耳病变已成为不可逆的病变遗留下来。耳镜检查结合CT检查，可以大致判断中耳引流不畅的部位。锤骨柄内陷和鼓膜松弛部内陷，常提示上鼓室引流不佳。鼓膜后方呈现黄色，常提示砧骨周围引流欠佳，乳突存在胆固醇肉芽肿。如果鼓膜完整情况下，CT检查发现乳突内有炎症，提示砧骨附近引流不佳，第二阀门狭窄。咽鼓管只是中耳通气系统中的一部分，是中耳通气的总阀门，或称第一阀门。

鼓膜穿刺、激光打孔、置管等均是目前分泌性中耳炎的常规治疗方法。较新的治疗方法是咽鼓管球囊扩张。《鼓膜置管与穿刺对鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎疗效Meta分析》[3]一文指出：鼓膜穿刺并发症发生率显著低于鼓膜置管。结论：对于鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎患者选择治疗方法时应采用循序渐进的方法，因鼓膜穿刺并发症更小可优先选用。《CO2激光鼓膜造孔术治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效观察》[4]发现CO2激光鼓膜造孔术安全、有效，但未能代替鼓膜置管术，需根据患儿是否伴发合并症情况及鼓室积液类型选择合适的手术方法，鼓室积液粘稠、同时合并有腺样体肥大、慢性鼻-鼻窦炎或过敏性鼻炎等合并症患者，鼓膜置管术仍为最有效的手术方式。

需要提请注意的是：1、研究发现在鼓膜紧张部存在雪旺氏细胞和轴索，被认为是压力感受器，即咽鼓管功能的力学感受器。咽鼓管功能下降的部分原因并非咽鼓管本身，而是因为这种压力感受器的功能下降所致。这种压力感受器只见于鼓膜紧张部，对调整咽鼓管的功能有重要作用。鼓膜这种复杂的微结构，特别是中部，损伤后不能完全修复。组织学研究发现，自愈性鼓膜，纤维结构的排列也不能恢复正常。缺乏正常固有层的结构和弹性，就会在气压波动时失去声学的传送特性和稳定性。提示要临床上要尽量减少鼓膜的有创治疗，如反复切开、置管，以减少鼓膜压力感受器的损伤。2、鼓膜穿刺和置管，都是对症处理方法，而非病因治疗。鼓膜置管时间一般不超过3个月，不宜过长，否则遗留鼓膜穿孔的概率会增加。Wullstein说：凡是鼓膜穿刺一次就有效的，90%可以自愈，不需进行鼓膜穿刺。穿刺和切开都是为了争取时间，找到并处理病因。因此纤维鼻咽镜、喉镜的检查非常重要，可帮助确定有无鼻咽部占位性病变（如鼻咽癌）、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体增生（残留）、变应性鼻炎、胃酸反流等情况，对于指导围手术期治疗（包括用药）非常重要。3、鼓膜切开、置管及球囊扩张解决的都是鼓室通气的问题，不能解决上鼓室和乳突通气的问题。《顽固性分泌性中耳炎及相关后遗症的手术治疗效果分析》[5]一文也提出，经过各种方法治疗无效的慢性分泌性中耳炎，应考虑到有长期分泌性中耳炎导致的不可逆并发症的可能性，积极采取中耳乳突手术治疗。鼓膜张肌对上鼓室的引流往往是不利因素。如果检查发现锤骨柄内收，贴近鼓岬，上鼓室内陷（或已有胆脂瘤形成）者，术中需要切断鼓膜张肌，开放上鼓室前隐窝。而砧骨附近引流不佳，常引起乳突内出现胆固醇肉芽肿。术中在乳突内注射生理盐水，观察鼓室内盐水出现的速度，可辅助判断鼓窦乳突的通气引流情况。如果乳突内出现不可逆转的病变，应考虑手术治疗。除了继续改善咽鼓管的功能，还需要切除砧骨及锤骨头，切断鼓膜张肌，改善乳突及上鼓室的通气情况。然后用人工听骨进行听力重建。粘连性中耳炎，鼓膜老化，失去压力感受器，不能在压力变化时对咽鼓管的正常开放进行调节，是其重要原因之一。此时建议切除老化粘连的鼓膜，用软骨-软骨膜重建鼓膜，加强重建鼓膜的抗张能力。

总之，虽然我们正在取得进步，但是还未完全掌握中耳通气系统的客观功能检查方法，还需要结合其他临床检查方法综合判断。还需要各位同道继续努力研究，提高对分泌性中耳炎的诊治能力。