基于血瘀理论探析高血压病及其靶器官损害机制

袁 良，戴小华，杨 帆，王银燕，付 军，梁国庆，邵正斌，董 梅，冉永玲

高血压病是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征，伴有心、脑、肾等器官损害的临床综合征。中医学中无高血压病名，可将其归于“眩”“目眩”“螟眩”“眩冒”“头眩”“风头眩”等范畴，其病因多样，有风、火、痰、虚、瘀等；基本病机总属本虚标实，本虚以脏腑、气血亏虚为主，标实以痰浊、瘀血为盛。瘀血在高血压病的发生发展及对靶器官损害中占有重要地位，贯穿疾病始末[1]。

1 血瘀理论源远流长

“瘀血”名称最早见于《伤寒杂病论》，张仲景首次总结血瘀证临床表现及治疗原则，并用以描述人体血液运行停滞。两宋明清时期，《仁斋直指方论》中：“瘀滞不行，皆能眩晕”，首提“因瘀致眩”理论；陈无择《三因极-病证方论》将眩晕列为专病论述。金元时期，因瘀致眩理论继承、创新和发展，活血化瘀法应用疗效凸显。至明代，虞抟《医学正传》中：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安”，首开“瘀血致眩”之先河。李中梓《医宗必读》：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，阐述瘀血致眩基本病机；张景岳《景岳全书·妇人规》中：“如果形气、脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也”，指出瘀血是一个不可忽视的致病因素。清代潘楫《医灯续焰》继承“死血”理论，其中有：“眩晕者，多属诸风，又不独一风也，有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虚者……”又有：“眩晕者，有因于死血者……诸阳上行于头，诸经上行于目，血死则脉凝泣，脉凝则上注之薄矣，薄则上虚而眩晕生”。《读医随笔》中：“阴虚必血滞”，与《医林改错》：“血受热，则煎熬成块”不谋而合，王清任据此创通窍活血汤和血府逐瘀汤，予益气活血化瘀法治之。唐容川继王清任之后，在《血证论·瘀血》记载：“瘀血攻心，心痛，头晕，神气昏迷，不省人事”，对瘀血致眩的病理变化和表现有深层次见解。

近现代时期，诸多医家在中医传统理论和微观辨证指导下，对血瘀证生物学基础研究主要围绕在血液流变学、基因组学、代谢组学、蛋白质组学、血管内皮细胞损害学等方面[2]；同时指出，高血压病血瘀证较其他证候有不同的代谢物，与其不同物质代谢或代谢网络改变相关[3]。陈可冀等总结高血压病血瘀证与微循环障碍、血液黏稠度增加和血流动力学障碍等有关[4]。黄守清等[5]发现微小RNA(miRNA)参与高血压的发生发展，且miRNA调控网络在疾病发生中居于核心地位，而miR-126、miR-155 RNA功能障碍是高血压病血瘀证的病理基础。胡小勤等[6]研究证实，高血压病血瘀证病人通过Fas/Fas L及Bax/Bcl-2途径，激活或抑制Caspase-3和P53蛋白，致使血清内皮细胞凋亡。孙喜稳等[7]认为高血压病血瘀证的发病机制与内质网应激相关的细胞凋亡相关，其关键在于内质网应激蛋白相关的细胞凋亡导致的内皮细胞损伤。由上可知，因瘀致眩理论源远流长，在东汉萌芽兴起，明清日臻完善，现代蓬勃发展，至今渐成体系。

2 血瘀致高血压病因病机

眩晕病可因情志、饮食、禀赋不足、久病、失血、外伤及手术等因素而发，基本病机总属本虚标实，其中尤以瘀血因素至为重要，贯穿起病和发展全过程[8]，本病病位主要在头窍，与肝、脾胃、肾等脏腑关系密切。

2.1 本虚致瘀 本虚是发病的内在基础，多由气血阴阳虚损，或久病体弱而发，其间因虚致瘀在临床普遍存在，主要体现在以下几方面，①气血两虚：禀赋不足，五脏虚弱，尤以肾虚为甚，肾精不足，髓海不充，清窍失养而发病；或失血之后，气随血脱，致气血两虚，清窍失养；或劳倦太过，损伤脾胃，气血生化乏源，不能上达头目，脑失所养；或气虚致病，无力推动血行，旧血不去，新血不生，循环血液的流动性及黏滞性增高，血液流速降低，血液处于浓、黏、凝、聚状态，阻遏清阳，致脑部血液循环障碍发病。②久病体弱：久病劳损，气血两虚，血脉空豁，经脉失养，脉道失滑，血行缓滞；或年高体弱，肾精亏虚，肝血失化，精血两亏，无以充养血脉，久之为瘀；或大病初愈，耗及肾精，损其阳气，致阴寒内盛，寒凝血滞，瘀血阻窍而致病。如叶天士言：“大凡经主气，络主血，久病必瘀”，年迈精亏，血管内皮损伤，进而导致血管顺应性下降，血管壁增厚，血管舒张力减弱，血脉无以充盈，瘀血内生。

2.2 标实致瘀 高血压发病多因情志、饮食及外伤手术等因素而诱发，标实是发病的重要条件，主要病机如下，①肝气郁结：情志不遂，疏泄失常，气机郁滞不通，郁而化热，继而化火，煎熬阴血致微血管病变，血液黏稠，血管平滑肌细胞代谢异常，脉管收缩不畅，气血升腾上冲于脑而致病。②肝气上逆：气机逆乱，血随气涌，血液对管壁的压力增大，管壁弹性日益减退，血液凝聚搏结，阻滞清窍发为眩晕。③饮食因素：饮食不节，过食生冷、肥甘，损伤脾胃，脾胃属土，运化失司，痰湿内生，阻滞气机，致血行不畅，血脉瘀阻，或饮食偏嗜，过食于咸而入肾，肾气偏胜，损伤血脉，致血脉凝滞，瘀血渐成而致病，经言：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”。④瘀血致病：跌扑闪挫，颅脑损伤，血溢脉外，瘀积经脉及脏器，坏血留而不去，阻滞脉络，新血不生，脑失所养。

3 血瘀致高血压合并靶器官损害

高血压病是心脑血管疾病最主要的危险因素，血压长期控制不佳直接影响心、脑、肾等靶器官损害，临床主要表现为心肌肥厚、冠心病、心力衰竭、慢性肾衰及脑卒中等。血瘀理论亦贯穿于高血压靶器官损害致病环节当中，瘀血致病广泛，诸多实验和临床研究显示，从瘀而治，可明显减轻损害，保护受损靶器官。

3.1 瘀血致心脏损害 瘀血致心脏损伤以心胀、胸痹、心衰最常见。基本病机如下，①心胀：心体胀大是高血压心脏损害的早期表现，为瘀血久留入络，水停为饮，液凝为痰，瘀痰互结而阻于心络而引发。现代医学证实，活血化瘀类中药可逆转心室肥厚，其作用机制与抑制MEK/ERK信号通路，激活肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS)系统有关，疗效明确[9]。陈茹琴等[10]经动物实验证实，涤痰化瘀法可降低血压并降低左心室质量指数和心肌细胞凋亡率，逆转左心室重构。田军彪等[11]运用补肾活血化瘀方剂，可明显改善左室舒张期内径(LVIDd)、左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVST)、左室质量指数(LVMI)，逆转左室肥厚，同时预防血栓，减少并发症。李欣[12]应用丹参治疗高血压合并左心室肥厚病人，可使LVMI和左心室肥厚好转。②胸痹：瘀血日久，久病入络，瘀血阻络，血行凝滞，痹阻心脉，发为胸痹。石刚等[13]对高血压合并冠心病病人进行辨证分型调研，结果显示，证型以心血瘀阻证最为多见，表明瘀血是高血压合并冠心病最常见致病危险因素。丁邦晗等[14]对胸痹心痛病人进行辨证分型并完善冠脉造影(CAG)，结果显示，冠心病合并高血压病者血瘀证比例最高，充分表明瘀血是高血压合并冠心病发病的核心因素，不容忽视。③心衰：本病多由血脉瘀阻、水饮内停、心失所养所致。瘀血内阻，遏抑心阳，阻遏津行，聚而为水，上凌心肺；或瘀停三焦，水液运行受阻，津失阳布，气机升降失司，血行不畅，瘀结胁下，形成癥积。丛丹[15]采用活血化瘀法治疗高血压病合并心力衰竭病人，以心脏彩超作为疗效评价标准，结果表明，活血化瘀法可改善病人心排出量(SV)、每分钟输出量(CO)、射血分数(EF)等指标，保护心功能，提高生活质量。胡富娣等[16]应用丹红治疗高血压并发顽固性心力衰竭，可改善病人瘀血症状，抑制血小板聚集，改善心功能。

3.2 瘀血致脑损害 高血压病是脑损害最重要的危险因素，脑通七窍，气血汇集之处，瘀血易留易袭。眩晕日久加之外邪入侵，气机逆乱，血随气涌，上冲于脑，血溢脉外，衃血阻络，有形之邪实阻滞不通，蒙蔽神窍，发为中脏腑；或年高体弱，肝肾亏虚，瘀阻脑脉，气血乏源，不可上达于脑，神窍失养，发为中经络。现代医学研究也证实瘀血是导致高血压合并脑损害疾病的重要因素，如宋诵文等[17]通过对中医证型分布规律及因素进行回顾性分析，发现痰瘀互阻型和气虚血瘀型病人颈动脉粥样硬化发病率较高，表明痰、瘀是导致动脉粥样硬化和狭窄发生的关键因素，也是脑损害的多发因素。席自中等[18]自创活血化瘀方加载应用，可明显减轻脑水肿，改善神经功能缺损程度，提高日常生活自理能力。

3.3 瘀血致肾损害 高血压肾脏损害临床主要表现为水肿、癃闭等，瘀血亦是关键致病因素。瘀血久留侵及肾络，因实致虚，肾气虚衰，蒸腾失司，水停湿阻，三焦气化不利，水停于内发为水肿；或固摄不守，肾失封藏，精微外泄；或瘀血停聚肾与膀胱，阻遏气机，气滞加重血瘀，积久成石，尿路闭塞不通，发为癃闭。因此，治疗上佐以活血化瘀之法，疗效显著。有研究以养阴柔肝、化瘀通络法治疗高血压病早期肾损害，经治疗可明显降低尿微量蛋白水平，减轻肾损害，保护肾功能[19]。徐帅等[20]在常规治疗基础上加载应用补肾化瘀汤，可明显降压，减少夜尿次数，改善血肌酐、血尿素氮、血β2-微球蛋白、24 h尿蛋白定量等指标，延缓病情进展，保护肾脏。

4 小 结

瘀血既可以作为高血压病及其靶器官损害的致病因素，又可作为病理产物，存在于疾病始末。因此，活血化瘀法亦贯穿于治疗之始终，应以“通”为要，辨证论治，兼气虚者，宜益气；气滞者，宜行气；血寒者，宜祛寒；血热者，宜除热；痰浊阻滞者，宜化痰祛浊。临证遣方，伺机而变，气血畅行，瘀何以成。