超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的效果

张旭

河南项城市第一人民医院外二科 项城 466200

肾结石是常见的上尿路结石，可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛及活动后血尿；严重时可并发肾盂肾炎、肾积脓而出现畏寒、发热等全身症状，极大影响患者的日常生活与工作，故多需手术治疗[1]。收集2017-02—2018-02间我院收治的48例肾结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术(PCNL)的效果和临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本组48例患者均依据病史、临床表现，以及实验室和影像学检查确诊。肝肾功能、凝血机制均正常。男33例，女15例；年龄25～65岁，平均37.69岁。病程1～4 a，平均2.69 a。结石直径2.8～4.2 cm，平均3.36 cm。轻度肾积水16例，中度21例，重度11例。

1.2方法[2]气管插管全麻，取截石位，输尿管镜下将5F输尿管导管逆行插入患侧肾盂，妥善固定并留置尿管。改俯卧位，腰腹部垫高。将漏斗集液袋粘贴于穿刺点皮肤，用于术中收集冲洗液和结石。超声检查明确结石位置、性状及肾积水程度。在第11肋间或12肋缘下确定穿刺点，在超声引导下与皮肤水平面呈30°～60°角将穿刺针刺入目标肾盏。见尿液流出后，拔出针芯，即刻置入专用肾穿刺导丝，拔除穿刺针。穿刺点做0.5 cm切口。沿导丝依次将穿刺通道扩张至16F，并留置16F软镜鞘。经导丝放置12F肾镜逐一找寻结石。小结石直接以取石钳取出，较大的结石应用钬激光(40W)粉碎后以生理盐水冲出。对于复杂的鹿角状结石患者，可采用两个或多个通道碎石取石。再次超声、肾镜检查确认结石已取净，放置双J管与肾造瘘管。术后1周，经B超复查未残留大块结石后，拔除肾造瘘管。术后3～4 周拔除双J管。

2 结果

本组手术时间(72.38±12.29)min，术中出血量(80.86±14.65)mL，术后首次下床活动时间(50.38±16.76)h。46例(95.83%)患者一次成功清除结石，2例联合体外冲击波碎石(ESWL)成功碎石排石。术中发生1例(2.08%)出血，经肾造瘘管压迫成功止血。未发生感染、肾损伤、漏尿、动静脉瘘等其他并发症。住院时间(5.72±1.15)d，均痊愈出院。术后随访1 a，3例(6.25%)结石复发，因结石直径<0.5 cm，给予药物排石治疗。

3 讨论

流行病学调查显示，肾结石约占尿路结石的87.0%，开放手术、体外冲击波碎石(ESWL)、PCNL术及输尿管镜碎石取石术(URL)均为治疗肾结石的方法。开放手术可于直视下彻底清除结石，但其手术创伤较大、术中出血量较多、术后并发症发生率较高，目前已较少应用[3]。ESWL仅适用于直径≤2 cm肾结石，而且可造成肾功能损害[4]。URL采用逆行途径将输尿管软镜置入肾盂或肾盏找到结石，使用钬激光碎石后自行排出，或用网篮取出。但其主要用于直径<2 cm的肾结石和输尿管中、下段结石。其最严重的并发症是输尿管撕脱和断裂。

超声引导下标准PCNL术工作通道大，在超声引导下，结石定位精准，便于在良好的视野中直视下进行穿刺，有助于避免盲目操作所导致的并发症。故适用于所有需手术干预的肾结石。但术中、术后出血是最常见及最危险的并发症，一旦发生甚至需切除患肾保证患者生命安全[5]。与URL及标准PCNL术比较 ，超声引导下微通道PCNL术的优势有：(1)术中不受输尿管狭窄、畸形、扭曲、息肉等因素的影响，而且不会损伤输尿管。(2)穿刺通道较细，经过软镜镜鞘进行碎石取石，创伤小，可有效减轻机体的炎症刺激反应，抑制炎性因子释放，降低并发症的发生率[6]。(3)可一定程度扩大肾镜活动范围，提高结石清除率，预防结石复发[7]。

收集近年来在我院接受超声引导下微通道PCNL术治疗48例肾结石患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，46例(95.83%)患者一次结石成功清除，2例联合体外冲击波碎石(ESWL)成功碎石排石。术中仅发生1例(2.08%)出血，经肾造瘘管压迫成功止血。未发生感染、肾损伤等其他严重并发症。术后随访1 a，3例(6.25%)结石复发，因结石直径<0.5 cm，给予药物排石治疗。

由于肾结石复杂多变，受结石的性质、形态、大小、位置不同，以及患者个体差异等因素的影响，治疗方法的选择及效果亦有所不同，尤其对于复杂性肾结石，单一超声引导下微通道PCNL术、ESWL术均有困难，故应根据患者的病情及结石的性状，选择个体化手术方案或联合应用，互为补充，以提升治疗效果。