肱骨近端锁定钢板内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折32例临床分析

赵付显 钱重阳 马媛媛

1)河南郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院骨二科 郑州 450000 2)河南新密市中医院内镜室 新密 452300

肩关节脱位约占全身关节脱位的2/5，其中15.0%～29.9%合并肱骨大结节撕脱骨折，对患者的日常生活造成极大影响[1]。选取2016-09—2019-01间我院收治的32 例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者，回顾性分析其临床资料，以探讨肱骨近端锁定钢板内固定的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例患者均经X线片等检查确诊，且符合手术和相关麻醉指征。男9例，女23例；年龄27～68岁，平均44.15岁。高空坠落伤6例，交通事故伤8例，摔伤18例。均无未合并其他部位骨折，以及肝肾等重要脏器功能不全、凝血功能异常、免疫功能障碍、恶性肿瘤及精神疾病的患者。患者均签署知情同意书。

1.2方法患者入院后急诊手法复位肩关节脱位，并予以三角巾悬吊。即行X线片、CT、MRI检查，确定复位效果、骨折移位程度、骨折块大小及肩关节周围软组织情况。气管插管全麻，常规消毒、铺巾。经肩前外侧切口，于喙突下的三角肌、胸大肌间隙入路逐层分离，注意保护头静脉。内旋肩关节显露肱骨大结节。清除骨折端的血肿及嵌入组织。向下牵引肱骨大结节上腱性组织的标记固定爱惜邦线复位，克氏针临时固定。C型臂X线透视骨折复位满意后，将肱骨近端锁定钢板放置肱骨大结节顶点下6.0～8.0 mm固定。对MRI提示肩袖损伤者，于钢板近端缝线孔以缝线技术对肩袖行加强固定。C型臂X线透视下骨折端对线、对位满意后，仔细止血，生理盐水冲洗创面，逐层缝合切口。

1.3观察指标及疗效判定(1)观察指标：术后疼痛程度、住院时间、骨折愈合时间、肩功能恢复效果及并发症(骨折再移位、肩峰下撞击综合征)发生率。术后疼痛程度以视觉模拟评分法(VAS评分)判定，总计0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。(2)疗效判定：以Constant-Murley肩关节评分系统评估肩功能恢复效果，总计100分。优：≥86分；良：71～85分；中：56～70分；差：≤55分。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结果

本组患者术后住院时间为(6.98±1.84)d。术后均获6～12个月随访，骨折愈合时间为(1.73±0.30)个月；其间仅发生1例(3.13%)骨折再移位，未发生肩峰下撞击综合征等并发症。末次随访VAS评分为(1.64±0.42)分。肩关节功能优19例，良10例，中2例。优良率为90.63%。

3 讨论

创伤是肩关节脱位的主要原因，多由间接暴力所致，常并发肱骨大结节撕脱骨折。肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折与肩袖强力收缩有密切联系，亦有研究表明，78%的肱骨大结节骨折由大结节与盂唇压迫引起[2-3]。因此对于肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者，不仅注重于脱位的复位和骨折的固定，而且还应重视对骨折周围软组织(肩袖)的修复。

既往临床多采用非手术方法治疗肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，但由于非手术方法影响患者早期进行功能锻炼，故不利于肩关节功能的恢复，尤其是对于年轻患者、强体力劳动者及运动员均应积极给予手术治疗，以达到脱位的复位、骨折的固定及修复肩袖的目的。空心钉内固定术治疗肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折，具有操作简单、手术时间短和创伤较小等优势，但其主要不足有[4]：(1)术后需要外固定制动，无法早期进行功能锻炼。(2)不适于骨折块较小、粉碎性骨折及骨质疏松的患者。(3)若合并肩袖损伤，无法对其进行修补。我们对32 例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者采用肱骨近端锁定钢板内固定术，通过6～12个月随访，结果显示，患者的疼痛均获得显著缓解，除1例发生骨折再移位外，其他患者骨折均顺利愈合，其间均未发生肩峰下撞击综合征等并发症。骨折愈合时间为(1.73±0.30)个月；肩关节功能优良率高达90.63%。其突出的优势是肱骨近端锁定钢板设计有一排固定孔，在肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折内固定术中，不但可借助爱惜邦线对骨折块进行辅助固定、内固定牢靠，而且可同期进行损伤肩袖的修补。因此，术后患者可早期进行功能锻炼，可最大程度改善肩关节功能的恢复和生活质量的提升。

有研究发现，肱骨近端锁定钢板内固定术的手术时间比空心钉内固定术较长、创伤较大[5]。因此，为保证疗效，施术时需注意：(1)术前需通过肩关节X线片、CT、MRI、MRI检查，以确定骨折块大小、骨折类型及是否合并骨质疏松和肩袖损伤。对骨折块较小、粉碎性骨折及合并骨质疏松、肩袖损伤的患者，宜选择肱骨近端锁定钢板内固定术，否则以空心钉内固定术为宜。(2)术中放置锁定钢板时，钢板的近端不宜高于肱骨大结节的顶点，以免术后发生撞击综合征。