神经源性膀胱特异性评估工具的研究进展

蒲树英 罗艳芳

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）是指继发于神经病变基础上的下尿路功能障碍，国外文献通常称为神经源性下尿路功能障碍。导致NGB的常见疾病包括中枢神经系统疾病（如脑血管意外、脊髓病变等）、外周神经系统疾病（如糖尿病等）、感染性疾病（如HIV感染、急性感染性多发性神经根炎）以及医源性因素（如脊柱手术、根治性盆腔手术等）[1]。NGB的临床症状主要包括储尿及排尿障碍、膀胱异常感（如无充盈感及排尿感等）[2]，这些都会严重影响患者的生活质量，加重患者的心理负担及照料者的照顾负担。然而，不同患者所表现出来的下尿路症状并不相同，不同的膀胱管理方式对患者生活质量的影响也各异[3]；而且NGB的管理是一个长期的过程，因此对患者的膀胱管理效果进行准确评估十分重要，而这离不开可靠的评估工具。近年来，国外关于NGB特异性评估工具的研究较多，而国内报道较少。针对此现状，笔者查阅了国内外文献，从患者生活质量、症状及风险评估等角度围绕NGB评估工具的基本内容、信效度及应用现状作一综述，以期为NGB评估工具在国内的发展提供借鉴，为干预效果的评价提供工具参考。

1 NGB特异性生活质量评估工具

1.1 Qualiveen问卷 Qualiveen问卷是2001年法国Costa等[4]研究开发的，最初目的是测量脊髓损伤并发NGB患者的尿路特异性生活质量，共30个条目，内容包含限制、阻碍、担心、感受等4个维度，采用李克特5级（0～4分）评分法，患者根据发生频率和程度的强弱自行评分，分数越低表示生活质量越高。该研究纳入了281例脊髓损伤患者进行信效度检验，结果显示4个维度的 Cronbach’s α 系数分别为 0.85、0.80、0.81、0.83，组内相关系数 （interclass correlation coefficient，ICC）为0.85～0.92；效标效度显示，与主观生活质量量表中3个与排尿功能障碍相关的条目具有一致性；每个维度均具有满意的聚合效度和判别效度。目前Qualiveen问卷已被多个国家的学者进行了翻译和文化调试，包括意大利、德国、西班牙等26个版本[5-8]，而且应用于多发性硬化症导致的下尿路功能障碍[9-10]，显示出较好的信效度。目前尚无中文版本的研究报道。

在2011年欧洲泌尿外科协会发布的《神经源性下尿路功能障碍诊疗指南》中，Qualiveen问卷被推荐为评估神经源性下尿路功能障碍患者生活质量的工具[1]。Qualiveen问卷也是多个量表在开发过程中验证效度的效标[11-12]。虽然Qualiveen问卷显现出较好的有效性，但目前在国内尚无应用的文献报道，这可能与研究者需付费取得使用版权有关。

1.2 Qualiveen问卷简表（SF-Qualiveen） SF-Qualiveen是基于原30个条目的Qualiveen问卷的基础上，通过重新对180例多发性硬化症患者的Qualiveen问卷数据进行统计分析和测试开发而来，旨在满足大型临床试验和长期监测的需要[13]。SF-Qualiveen只有8个条目，仍包含原表的4个维度，每个维度仅2个条目，采用李克特5级评分法。由于相对于Qualiveen问卷更简短，因此在横断面调查和纵向研究中更具有潜在优势。虽然SFQualiveen是基于多发性硬化症患者而开发，但已在脊髓损伤所致排尿障碍患者的评估中显示良好的信效度[14]，并已有学者在脊髓损伤排尿功能障碍患者生活质量的调查中应用了该问卷[15]。

1.3 脊髓损伤-生活质量膀胱管理困难量表和脊髓损伤-生活质量膀胱并发症量表 这2个量表来自于脊髓损伤-生活质量测量系统的项目库，其目的是测量一系列与膀胱管理和膀胱并发症相关的困难，由美国Tulsky教授等开发[16-17]。脊髓损伤-生活质量膀胱管理困难量表和脊髓损伤-生活质量膀胱并发症量表各自独立，均为单维度。脊髓损伤-生活质量膀胱管理困难量表包含15个条目，包括执行膀胱管理项目的能力、担心膀胱意外、对实施膀胱管理项目的担心以及对日常生活的影响，开发者从中筛选了8个条目作为固定的简表。脊髓损伤-生活质量膀胱并发症量表包含5个条目，包括尿路感染及其对痉挛、性功能和日常生活的影响。2个量表都采用李克特5级评分法，患者根据程度或频率进行自评，得分越高表示尿路功能障碍对患者生活质量的影响越大。通过纳入757例脊髓损伤患者对脊髓损伤-生活质量膀胱管理困难量表进行信效度检验，所有条目的内部一致性为0.91，ICC为0.76；纳入297例脊髓损伤患者对脊髓损伤-生活质量膀胱并发症量表进行信效度检验，所有条目的内部一致性为0.72，ICC为0.69。2个量表的信效度较好，也有临床应用的报道[18-19]，但目前仅限于脊髓损伤患者，研究者可探索该量表在其他原因导致的NGB评估中的实用性，扩大其应用范围。

1.4 自我间歇导尿问卷（intermittent self-catheterization questionnaire，ISC-Q） 间歇导尿是国际尿控协会推荐的、协助NGB排空的金标准[2]，可由医务人员或照顾者实施，也可由患者自行操作，其中由患者自行操作的间歇导尿称为自我间歇导尿。对于存在慢性下尿路功能障碍（如脊髓损伤、多发性硬化症等）的患者来说，自我间歇导尿需长期执行，因此定期评估这一过程中自我间歇导尿者的生活质量及满意度十分重要，也是评估NGB的重要组成部分之一。Pinder等[11]于2012年研究开发了ISC-Q，用于评估NGB患者与自我间歇导尿相关的生活质量，以帮助专业人员和导管使用者选择合适的导管，优化长期自我间歇导尿的体验。该量表涵盖了在间歇导尿过程中与使用尿管有关的问题，共24个条目，内容包含易用性、便利性、谨慎性、心理健康等4个维度，采用李克特5级评分法。该量表的Cronbach’s α系数为0.92，各维度的 Cronbach’s α 系数为 0.83～0.86，ICC 为0.58～0.85；效标效度显示量表与Qualiveen问卷呈高度相关（r=-0.64，P＜0.05），与导管相关性生活质量问卷的心理维度呈高度相关（r=0.68，P＜0.05），其中 ISC-Q 心理健康维度与导管相关性生活质量问卷心理维度的相关系数为0.73。

目前，该问卷有经过验证的韩国、意大利、日本、荷兰等多个版本可供研究使用[20-23]。Takase-Sanchez等[24]将改良版ISC-Q运用于患者对盆腔重建手术后耻骨上和经尿道2种引流方式的满意度及生活质量比较；Carpenter等[25]基于此问卷，构建了仅含6个条目的用于测量骨盆重建手术后短期导管负荷的评估工具——导管负担问卷简表。但是ISC-Q的评价及应用报道并不多，尚需进一步研究。

2 NGB特异性症状评估工具

2.1 NGB症状评分量表（neurological bladder symptom score，NBSS） NBSS是由 Welk等[26]于 2013年开发的评估工具，旨在评估存在膀胱功能障碍的脊髓损伤、多发性硬化、脊柱裂患者的膀胱症状及并发症。NBSS共有3个维度（失禁、储尿和排尿、并发症）、24个条目，3个维度包含了其中22个条目，剩下2个条目用于评估膀胱管理和生活质量。根据每个条目选项的多少，采用“0～4”或“0～3”评分，分值越高表明症状越严重。通过纳入230例患者（80例脊髓损伤患者、136例多发性硬化症患者、14例先天性NGB患者）对该量表进行测评，总体Cronbach’s α 系数为 0.89，失禁、储尿和排尿、并发症等各个维度的 Cronbach’s α 系数分别为 0.90、0.74、0.69；总的重测信度为0.91，各个维度的重测信度分别为0.87、0.86、0.86；结构效度结果显示，失禁维度与国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷呈高度相关（r=0.84，P＜0.05），储尿与排尿维度与美国泌尿外科协会症状评分呈高度相关（r=0.76，P＜0.05），并发症维度与全球膀胱评估问题呈中度相关（r=0.45，P＜0.05），生活质量条目与SF-Qualiveen呈中度相关（r=0.67，P＜0.05）。2017年Welk等[27]的团队纳入了609例脊髓损伤患者再次对该量表的信效度进行检验，发现总体Cronbach’s α系数为0.85，各个维度的ICC均＞0.75，与脊髓损伤生活质量量表的膀胱管理并发症维度呈中度相关。

该量表开发的时间不长，但总体来说，在大规模人群调查中，NBSS显示出了较好的信度和效度，适用于NGB患者的症状及生活质量评估。目前已有学者在研究中使用该量表对NGB的临床干预疗效和管理策略进行评估[18-19，28]。Pariser等[29]将该量表应用于存在尿路功能障碍的成人脑瘫患者中，测试结果显示具有较好的信度，但也存在一定的局限性，需进行进一步的研究证实。赵蕊[30]对该量表进行汉化与信效度检验，中文版本的NBSS信效度较好，但临床应用并不广泛，尚需进一步的应用及评价。

2.2 国际脊髓损伤下尿路功能基本数据集 国际脊髓损伤下尿路功能基本数据集，实际上只是一个数据采集表，不具备测评功能[31]。它是在国际脊髓损伤数据集的框架下组织专家编写开发，属于国际脊髓损伤数据集的一个子集，于2008年发布第1版，旨在为临床工作中收集和报告脊髓损伤患者下尿路功能数据提供标准化格式，同时也便于与各种已发表的研究结果进行比较。该数据集包含患者的症状、病史及膀胱管理方式等信息，可供临床数据采集用。北京大学第三医院的团队完成了中文版的翻译，目前中文版、英文版和使用大纲均可在国际脊髓协会官网下载（www.ISCoS.org.uk）。第2版的数据集于2018年发布，它在第1版的基础上进行了部分修订，如将“过去3个月内任何不自主漏尿（尿失禁）情况”修订为“过去4周内任何不自主漏尿（尿失禁）情况”等，第2版目前暂无翻译的中文版本可供使用[32]。该数据集是基于脊髓损伤患者而开发，因此仅局限应用于脊髓损伤患者下尿路功能数据的收集。该数据集作为脊髓损伤患者膀胱管理和功能状态的数据收集工具，已有学者将其应用于临床调查研究中[15，33]。

3 NGB上尿路损害风险评估工具

NGB若管理不当，会出现上尿路并发症，严重者可导致肾衰竭[34]。因此，早期识别危险因素、及早干预对改善患者的预后具有重要意义。方蘅英等[34]基于数据挖掘技术，通过对logistic回归和决策树模型预测价值的比较，开发了NGB上尿路损害风险评估工具，由性别、最大腹压、最大膀胱内压和尿道功能4个指标组成。该评估工具简便易行，可作为从事NGB管理的专业人员早期识别上尿路损害危险人群的筛查工具。目前尚无该评估工具应用研究的文献报道，该评估工具对上尿路损害风险预测的能力有待进一步的应用验证。研究者建议在临床应用时，根据性别和尿流动力学检查结果进行初筛，同时参考其他指标，以便于及早且更精准地识别上尿路损害的高风险人群。

4 其他评估工具

其他评估工具还有尿失禁生活质量问卷、可行的膀胱症状筛查工具、金氏下尿路健康问卷、膀胱过度活动症问卷等，虽然有的不是专为NGB开发，但也广泛用于下尿路功能障碍的评估，且证实有较好的信效度，研究者可根据研究目的不同选择适当的评估工具。

尿失禁生活质量问卷包括社会功能限制、行为限制、心理影响等3个维度，专门为评估尿失禁患者的生活质量而开发[35]。该量表中文版的信效度也较好，国内外应用领域较为广泛[36]。

可行的膀胱症状筛查工具共有17个条目，包含了膀胱症状、应对策略、膀胱症状的影响等3个维度，适用于多发性硬化症患者膀胱症状的筛查，以便于进一步的泌尿系统评估和治疗[37]。可行的膀胱症状筛查工具简版包含8个条目[38]，亦有较好的信效度，可用于多发性硬化症患者膀胱症状的筛查。

金氏下尿路健康问卷包含24个条目，主要用于评估与下尿路症状和失禁相关的生活质量[39]。虽然金氏下尿路健康问卷在NGB应用中的效度未得到证实，但已有学者将其作为评价工具，应用于不同膀胱管理方法对脊髓损伤患者尿路相关生活质量影响的研究[3，40]。

膀胱过度活动症问卷包含33个条目，涵盖了症状和生活质量的评估，由症状困扰、应对、担心、社交、睡眠等5个维度组成，主要用于因膀胱过度活跃导致的失禁对患者生活质量影响的测评[41]。该问卷还开发了含19个条目的简表可供使用[42]。

5 小结

NGB患病人群较为广泛，从儿童、中青年到老年均有涉及，他们的生活质量也越来越受到国内外学者的关注。开展NGB特异性评估工具的研究，有助于医护人员选择合适的评估工具进行评估，以及时了解NGB患者症状的严重程度、治疗效果、满意度及生活质量等。然而，国内相应评估工具的研究却非常缺乏，因此致力于开发适应中国国情的NGB特异性评估工具尚有很大的空间。