针灸八髎穴联合达英-35 治疗多囊卵巢综合征所致月经不调的临床疗效观察

钟 昊，张 正

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510080）

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的一种内分泌及代谢异常性疾病，以无排卵、多卵泡发育未成熟、雄激素过量和胰岛素抵抗为主要特征，是导致患者月经不调的主要原因[1]。临床上常表现为月经不调、闭经、不孕、肥胖、多毛和痤疮等，其中月经不调占半数以上，月经不调症状复杂多变，临床上以月经后期、闭经、月经量少多见，并引起较多危害：功能性子宫出血、持续性无排卵性不孕及由慢性无排卵引起的子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌及由此引起的精神沮丧等。目前对于PCOS 所致月经不调的西医治疗主要采取对症治疗，以激素治疗为主，通过调节雄性激素与雌激素的平衡，调节月经周期，但存在诸多不良反应，如停药后激素反弹、复发率较高等。而针灸作为一种安全、无毒副作用的传统疗法，不仅对西药的不良反应有良好的治疗和预防作用，而且对于妇科病的治疗有着悠久的历史，并有着不错的疗效，针灸已经广泛应用于生殖与代谢等相关领域，有研究表明针灸能够改善内分泌情况，调整月经周期[2]，针灸可以通过干预下丘脑-垂体-卵巢轴，调节有关激素水平[3]，而且具有不代替体内激素作用，不干扰体内内分泌平衡的优点。现采取针刺八髎穴结合温灸盒灸治疗PCOS 所致月经不调的方法，取得不错的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据医院制定并经医学伦理委员会审查通过的临床研究方案要求，且患者及家属知情同意，选取中山市中医院2017 年2 月—2018 年3 月医院妇科及针灸科门诊患者60 例，用随机数字表法分为治疗组及对照组各30 例。两组病例在年龄、病程基线资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详细情况见表1。

表1 两组患者年龄、病程差异性比较（）

表1 两组患者年龄、病程差异性比较（）

组别 例数 年龄（岁） 病程（月）治疗组3026.77±4.79743.73±19.305对照组3026.57±5.17338.57±17.163

1.2 诊断标准

1.2.1 PCOS 诊断标准 采用2003 年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学会鹿特丹专家会议推荐的标准[2]：1）持续无排卵或偶发排卵。2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。3）超声表现为多囊卵巢[一侧或双侧卵巢≥12 个直径为2～9 mm 的卵泡和（或）卵巢体积＞10 mL]。上述3 条符合2 条，并排除其他高雄激素疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

1.2.2 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[3]制定月经不调的诊断标准：1）月经不调包括：月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过多、月经过少、月经延长等。月经先期：月经周期提前7 d 以上，甚至10 余日1 行，连续2 个周期以上；月经后期：月经周期延后7 日以上，甚至3～5 个月一行者；月经先后不定期：月经周期时或提前时或延后7 d 以上；月经过多：月经量较正常明显增多；月经过少：月经周期规律，月经量明显减少，或经行时间不足2 d，甚或点滴即净；经期延长：月经周期基本规律，行经时间超过7 d 以上，甚或淋漓半月方净。2）闭经：女子年满16 周岁，但月经从未来潮，或月经周期已建立后又中断6 个月以上或月经停闭超过了3 个月经周期者。以上符合任意1 条即可。

1.3 纳入标准 1）符合西医多囊卵巢综合征诊断标准。2）符合中医月经病的诊断。3）18 岁＜年龄＜40 岁。4）同意在治疗期间遵循研究者安排并签署知情同意书，不自行使用其他疗法。

1.4 排除标准 1）不符合诊断标准者。2）近3 个月内服用过激素类药物如糖皮质激素、避孕药、促排卵药等。3）妊娠者，合并心、脑、肝、肾等严重原发疾病，精神病及传染病者。4）治疗部位有皮肤溃疡、皮肤创伤、皮肤感染的患者。5）依从性差，不能按要求定期复诊者。

1.5 脱落与剔除标准

1.5.1 脱落标准 1）未严格按照治疗方案进行治疗而影响判断者。2）出现晕针等躯体不适，不宜继续接受治疗者。3）因个人原因不能配合治疗，自行退出者，失访者。

1.5.2 剔除标准 1）不符合纳入标准而被纳入者。2）依从性差，不能遵从医嘱坚持治疗者。3）其他原因导致治疗中止者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 在对照组治疗基础上，给予针灸疗法：1）针刺八髎穴取穴方法：患者取俯卧位，其中①上髎穴：髂后上嵴表面凹陷内侧上方1 cm；②次髎穴：髂后上嵴与骶管裂孔最高点连线中点；③中髎穴：骶髂关节内下方，适对第3 骶后孔；④下髎穴：从尾骨尖沿正中线向上约4～4．5 cm 为骶管裂孔，旁开0．5～1．0 cm 为骶角，揣按骶角两侧凹陷为下髎穴。针刺方法：定位并体表标记八髎穴后，常规消毒，手持华佗牌一次性针灸针（0．30 mm×70 mm）进针，针刺得气后，留针30 min。2）温灸盒灸待针刺操作完成后，将艾绒平铺放置于温灸盒内，将其点燃，将灸盒放置在针刺穴位上，施以灸法，可根据患者耐受程度调整灸盒高度。艾灸时间与针刺时间相同。每周治疗2 次，间隔2～天1 次，12 次为1 个疗程，一共治疗2 个疗程。若月经来潮停止治疗，于经后第3 天后继续治疗。

2.2 对照组 患者予炔雌醇环丙孕酮片（商品名：达英-35，拜耳公司产品，国药准字：J20100003），每片含醋酸环丙孕酮2mg 和炔雌醇35 μg，口服1 次，每次1 片，月经第5 天开始服用，每个周期服用21 d。停药后待撤退性出血第5 天起重复服用，共3 个周期。

2.3 疗效评定标准及观察指标

2.3.1 观察指标 1）观察治疗前后月经周期、经期、经量的改善情况并记录，比较前后月经不调评分，月经不调症状评分量表见表2。2）治疗前后血清促卵泡生长素（FSH）、促黄体生长素（LH）、雄激素（T）的变化水平（月经第3 天上午8:00 采集患者静脉血5 mL，分离出血清后采用化学发光法测定，闭经者日期不限）。

2.3.2 中医证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定：中医证候疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%，临床痊愈：治疗后疗效指数≥90%，显效：治疗后90%＞疗效指数≥66．7%，有效：治疗后66．7%＞疗效指数≥33．33%，无效：治疗后疗效指数＜33．33%。

表2 月经不调症状评分量表

2.3.3 总疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中有关月经不调症状分级量化指标指导原则：1）治愈：治疗后闭经者月经来潮，闭经者与月经不调月经周期（7/28 d），2 d≤经期≤7 d，经量恢复正常，停止治疗后月经规则连续3 个周期以上，疗效指数≥90%，性激素水平恢复正常。2）显效：治疗后月经紊乱者的月经周期，经期，经量基本恢复正常，停止治疗后月经连续规则2 个周期，疗效指数≥66．7%，闭经者治疗期间或治疗后3 个月内，月经来潮2 次或以上，月经周期，经期，经量未恢复正常，各种症状有所减轻，性激素水平改善明显。3）有效：治疗后月经紊乱者月经周期，经期，经量基本恢复正常，停止治疗后月经规则1 个周期，66．7%＞疗效指数≥33．33%，闭经者治疗期间或治疗后3 个月，月经来潮1 次或以上，月经周期，经期，经量未恢复正常，各种症状有所减轻，性激素水平稍有改善。4）无效：治疗后3 个月月经仍未来潮，或月经紊乱者月经周期、经期、经量没有改善，各种症状无减轻。

2.4 统计方法 采用SPSS 19．0 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组患者组内治疗前、后比较采用配对t 检验；两组患者组间比较采用独立样本t 检验，等级资料采用秩和分析，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组总疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 两组总疗效比较 例

3.2 两组治疗前后FSH、LH、T 水平比较 两组治疗前FSH、LH、T 水平比较差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，与同组治疗前比较，两组治疗后FSH、LH、T 水平均显著降低（P＜0．05）且治疗组降低程度更显著（P＜0．05），见表4。

3.3 两组治疗前后月经不调症状评分比较 两组治疗前月经不调症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，与同组治疗前比较，两组治疗后月经不调症状评分均显著下降（P＜0．01），且治疗组降低更为显著（P＜0．01），见表5。

表4 两组治疗前后FSH、LH、T 水平比较（）mU/mL

表4 两组治疗前后FSH、LH、T 水平比较（）mU/mL

注：与同组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．05。

组别 例数 时间FSHLHT治疗组 30 治疗前 8．28±1．1614．48±3．0673．89±5．30治疗后 3．61±0．99*#5．31±1．32*# 34．01±8．39*#对照组 30 治疗前 8．11±1．1614．60±2．8472．58±6．70治疗后 4．31±0．99*6．87±0．88* 42．72±9．14*

表5 两组治疗前后月经不调症状评分比较（） 分

表5 两组治疗前后月经不调症状评分比较（） 分

注：与同组治疗后相比，*P＜0．01；与对照组治疗后比较#P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组3010．52±3．114．76±0．90*#对照组3010．70±2．838．07±1．95*

3.4 随访6 个月月经来潮次数比较 通过电话随访，了解患者这6 个月月经来潮次数情况，经过秩和分析，结果显示差异有统计学意义（P＜0．05），表明治疗组对于患者月经情况具有一定的远期调控效果，见表6。

表6 随访六个月患者月经来潮次数比较 例

4 讨论

PCOS 发病率较高，约为5%～10%，是生育期女性月经出现紊乱的常见原因[1]。但目前此类病症的发病机制尚未完全明确，多数学者认为本病与下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱有关，下丘脑促性腺激素的过量释放可引起LH 水平升高，进而导致T 水平上升，最终形成恶性循环。因此，临床中检测PCOS患者血中FSH、LH、T 3 种激素的水平，检测出的数值往往异常增高，所以在临床中FSH、LH、T 水平的高低常被作为评价疗效的参考指标[4]。

虽然中医古籍中没有涉及该病，但依据其症状及表现，可归属于中医妇科中“月经失调”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴，由于该病病因病机复杂，所以目前对PCOS 的中医病因病机及临床证型并无统一分类标准，倪玲[7]将本病分为肾虚、肾虚痰湿、痰湿3 型。王瑞霞等[8]将本病分为型肾阳虚弱、痰湿血瘀，脾虚肝郁、痰湿阻络，肾阴亏虚、血瘀痰湿。章巧萍[9]发现此类患者临床表现多为月经后期，并伴有腰部酸软无力等肾虚症状，故此认为本病以肾虚为本。《素问·上古天真论》：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾为天癸之源，冲任之本，主生殖，系胞胎，肾中所藏之阴阳精气，是女性生殖繁育的前提、动力，肾气虚衰，天癸生化乏源，冲任亏虚，精血生成不足而致胞宫空虚，无血可下。由此说明“天癸”的产生必须以肾气充盈为先决条件, 肾气盛乃为月经来潮的关键，月经不调与肾之亏虚紧密相关，并且通过临床总结也认为本病以肾阳亏虚为本，脾虚、痰湿、血瘀、气滞、肝郁等皆为标证，故其治疗主要以温补肾阳贯穿始终[9]。

八髎穴最早见于《素问·骨空论》，“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻之间”，八髎包括上髎、次髎、中髎和下髎4 穴，依次对称分布在第1～第4 骶后孔[10]。根据八髎穴的解剖位置和腧穴的近治作用，其可治疗腰骶区和盆腔各器官相关的疾病，八髎穴分别位于第1～第4 骶后孔，浅部分布臀中皮神经，在深处分布着骶1～骶4 神经和动静脉，骶2～骶4 神经分支组成阴部神经，骶2～骶4神经前支的副交感纤维组成盆内脏神经，加入盆丛，并随同该丛的交感纤维到达盆内脏器，支配直肠、膀胱及生殖器官[11-12]。次髎、中髎、下髎深部的骶

2～骶4 神经的分支组成盆丛，其分支子宫阴道丛发出的神经分布于子宫、阴道及输卵管[13]，子宫和宫颈的传入感觉神经经此逐步传入到大脑皮层。因此，刺激八髎穴可以直接刺激浅部和深层的神经纤维，通过对传出神经和传入神经的刺激作用调节盆底部脏器功能。所以八髎穴对妇科疾病的治疗具有非常重要的临床价值。根据中医“经脉所过，主治所及”理论，八髎穴属足太阳经上穴位，是人体阳气最为隆盛的经脉，属膀胱络肾，足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，与足厥阴肝经、足少阴脾经、足少阳胆经互为会结，作为妇科疾病的敏感反射区，可以强腰壮肾、调经理气、调补冲任、散瘀行血，是治疗妇科疾病的常用效穴[14-15]。并且骶部与督脉密切相关，督脉、任 脉、冲脉同起于胞中，故八髎穴对治疗妇科疾病具有重要的作用。但历来治疗妇科疾病的选穴以足三阴经占多数，鉴于此，陈利芳等从足三阳经出发，论述了次髎等阳经经穴在治疗妇科疾病中的重要作用[16]，《类经·图翼》指出：“上髎，主治妇人阴中痒痛，赤白带下。”《铜人腧穴针灸图经》云：“中髎治妇人月事不调。”《针灸甲乙经》记载：“女子下苍汁不禁，赤沥,下髎主之。”廉玉麟教授也认为腰骶部可视为妇科疾病的体表投影, 选此部的穴位治疗可以直达病所，迅速缓解症状[17]，可见对于妇科疾病的治疗，八髎穴的重要性是不可忽视的。因此，骶部八髎穴区域在卵巢早衰、经间期出血以及其他妇科疾病的诊断和治疗上都非常重要。

艾叶具有纯阳之性，《本草从新》认为，艾叶“能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁，调经安胎，以之灸火，能透诸经而除百病”。张建斌等[13]认为，艾灸作用于人体腧穴，温热刺激是其最基本、最主要的特性，由此产生温通和温补的临床效应。其中“以温促通”是指针对机体气血不畅、气血不通的病理环节和病证性质，艾灸可以产生调和气血、宣通经络的作用和临床效应；“以温达补”是指艾灸的温热刺激，作用于人体特定部位，可以产生补益人体气血和提高其功能的效应和作用。

通过针刺八髎穴补肾、调冲任，辅以艾灸，增强温补肾阳之功效，肾阳命门火充，一身之阳气充盛，肾关开阖有度，经血应时而下，故通过温肾补阳，以达到阴阳平衡，脏腑功能协调，冲任有序，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能正常运行，精血生成，按时注入胞宫，达到月经自调的目的。根据研究结果，发现针刺八髎穴结合温灸盒灸联合西药对于PCOS 致月经不调患者的疗效优于单纯西药组，能够显著降低患者FSH、LH、T 以及月经不调症状评分，同时无不良反应，并且通过半年随访结果比较月经来潮次数可以看出治疗组仍有较好的月经调控能力，与西药的高复发率相比，有着良好的远期疗效，因此，针灸八髎穴对于PCOS 致月经不调有着更好的疗效，值得进一步研究，由于时间、样本量的限制，不能再进一步观察多囊卵巢综合征的其他症状如卵巢体积大小等变化，从而为治疗PCOS 提供多一种思路。