义眼座重度暴露合并感染的原因和治疗分析

陈旭锋 郦惠燕

眼球摘除术或眼内容剜除术后大多植入羟基磷灰石义眼座或多孔聚乙烯义眼座以矫正眼眶凹陷，改善外观[1-3]。植入义眼座后一些并发症常难以避免，如结膜分泌物增多、结膜裂开、炎性肉芽肿形成、义眼座感染、钛钉问题及义眼座暴露等[4]。其中义眼座暴露合并感染最为严重。对于小面积的义眼座暴露，可以继续观察或者修补缺损区结膜，而大面积的暴露往往合并严重感染，最终需要取出义眼座[5-6]。笔者分析义眼座重度暴露合并感染的可能因素，探讨其后续治疗和转归，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年7月在浙江大学医学院第一附属医院眼科因义眼座重度暴露合并感染行义眼座取出术12例12眼患者的临床资料，其中男 10 例，女 2 例，年龄 28～64（49.0±2.7）岁。

1.2 方法 收集并记录义眼座植入手术前诊断、植入义眼座的类型和大小、义眼座暴露、感染时所伴随的临床表现、微生物学检查结果、治疗经过和转归以及组织病理学检查结果。

1.3 结果

1.3.1 义眼座植入手术前诊断 外伤后眼球萎缩9例9眼，葡萄膜黑色素瘤1例1眼，青光眼绝对期1例1眼，自幼眼球萎缩1例1眼。

1.3.2 植入义眼座的类型和大小 植入高密度多孔聚乙烯义眼座8例，其中6例患者接受了钛钉植入；植入羟基磷灰石义眼座4例。11例患者义眼座直径为22mm，另1例患者义眼座直径为20mm。

1.3.3 暴露合并感染的临床表现 12例患者自义眼座植入到取出的时间间隔为 7～18（13.5±3.8）年。从主诉首次症状发作到行义眼座取出术的时间间隔为1～20个月。所有患者均主诉结膜囊脓性分泌物增加，并伴有恶臭。12例患者出现脓性分泌物，9例患者出现眼窝疼痛，6例伴有结膜出血。有5例钛钉植入患者其钛钉周围结膜出现不同程度的炎性肉芽肿，并伴有不同大小的义眼座暴露。义眼座暴露的平均直径为（18.67±2.06）mm，暴露的义眼座表面污秽、球结膜充血水肿眼显，触之易出血。

1.3.4 微生物学检查 本组患者中11例11眼义眼座表面的分泌物进行了细菌、真菌培养和药敏试验。培养结果表明，革兰阳性球菌感染8例患者，分别为苏黎世放线菌和金黄色葡萄球菌各1例1眼，表皮葡萄球菌3例3眼，链球菌2例2眼，中间链球菌1例1眼；大肠杆菌感染1例1眼；阴性2例2眼。

1.3.5 治疗经过和转归 本组患者均先行局部或者全身抗感染治疗，置入钛钉的患者先去除钛钉和肉芽组织。观察期间义眼座的暴露面积逐渐扩大，分泌物增多，最后所有患者均施行了义眼座取出术。术后除3例患者因年龄较大或经济困难而放弃进一步治疗外，其余9例在义眼座取出术后3个月内接受了再次羟基磷灰石义眼座植入术，6个月后均行上臂内侧游离皮瓣移植矫正结膜囊狭窄，术后患者均认为外观、舒适度有明显改善。典型病例见图1（插页）。

1.3.6 组织病理学检查 义眼座表面肉芽组织病理学检查可见周边纤维结缔组织及毛细血管瘤样增生，其内大量急慢性炎细胞浸润及纤维素渗出。

2 讨论

暴露合并感染是义眼座植入手术后最严重的并发症。由于在早期难以发现较小的暴露区域，因此当患者来就诊时，往往暴露面积已经扩大，且已经发生了感染。义眼座感染合并暴露的原因有很多，国内何小寒等[7]回顾了12例义眼座感染病例，认为义眼座未完全血管化是义眼座感染的主要原因，但手术方式和手术时机的选择、手术技术、术后护理也是术后是否发生并发症的关键因素。总之义眼座暴露发生率取决于不同的义眼座材料、植入方式、致眼球摘除的原因以及医生技术。

不同材料的使用是影响义眼座暴露的一个重要原因。羟基磷灰石和多孔聚乙烯是临床上最常用的义眼座材料，因为它们重量轻且能提供良好的血管纤维生成。Chao等[8]通过对比成人因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除术，术后使用羟基磷灰石和聚乙烯义眼座，发现术后两组并发症无统计学差异。Schellini等[9]对3 805例患者进行统计学分析，结果提示植入羟基磷灰石和多孔聚乙烯义眼座两者之间无统计学差异。Lin等[10]回顾了256例在摘除眼球后进行初次植入的患者，发现使用多孔聚乙烯的义眼座暴露发生率远高于使用羟基磷灰石的义眼座暴露发生率，由此推测多孔聚乙烯义眼座中缓慢而不完全的纤维血管化是导致暴露的主要原因。本研究12例义眼座中8例为高密度多孔聚乙烯义眼座，当取出义眼座后，发现在义眼座的后表面周围只有少量的纤维组织，这进一步证实了义眼座不完全纤维血管化是导致暴露的原因。

在20世纪末，眼座钻孔置入栓钉技术已被临床广泛应用，因为它可以达到更佳的义眼同步活动效果，并防止进行性的下眼睑松弛。钛钉置入术后并发症主要有化脓性肉芽肿、结膜充血等，其中最严重的并发症是义眼座感染。本研究12例患者中，有6例在义眼座植入同时接受了钛钉的置入，Karsl1olu等[11]通过对101例患者进行回顾性分析，提出了使用钛钉组发生晚期暴露合并感染的发生率在统计学上高于未使用钛钉组，在短时间随访中，义眼座植入同期钛钉置入与二期钛钉置入两者术后相关的并发症发生率无统计学差异，同时，义眼座植入同期钛钉置入可以减轻患者的经济负担和痛苦。但经过十多年甚至长达二十余年的随访，发现将钛钉放置尤其是义眼座植入同期置入，导致暴露合并感染的可能性更高。究其原因可能与钛钉孔的存在为微生物提供了进入义眼座的机会，而抗菌药物不能进入未完全血管化的义眼座，导致治疗无效而必须采用义眼座取出术。

本研究发现在义眼座感染中细菌多为革兰阳性球菌。结膜囊分泌物培养证实12例患者中有9例9眼义眼座存在细菌感染，除了1例1眼革兰阴性杆菌感染病例外，其他8例8眼被感染的义眼座在培养中均显示出革兰阳性球菌。在被感染的义眼座中，表皮葡萄球菌和链球菌属是最常见的，这也是许多其他研究人员所发现的相同问题。Chuo等[12]检测到18例患者的多孔聚乙烯义眼座中10例（56%）呈簇状或链状革兰阳性球菌。以上研究结果表明可以在抗感染之初先予抗革兰阳性球菌治疗。

结膜囊狭窄为义眼座取出术之后的常见并发症。由于游离皮瓣具有柔软性、耐磨性和易于存活的优点，它已被证明可用于纠正严重的结膜囊狭窄问题。通常不主张在义眼座植入术同时行结膜囊成形术，因为义眼植入后会导致眶内压升高，眼睑边缘易裂开，导致义眼座感染的机会增加。而且除非义眼座已完全纤维血管化，否则皮瓣可能无法存活。笔者常在义眼座植入后3～6个月内采用游离皮瓣移植手术来纠正结膜囊狭窄问题。

综上所述，义眼座钻孔置入栓钉是增加迟发型暴露合并感染的重要因素。义眼座未完全纤维血管化是导致高暴露和抗菌药物无效的主要原因。患者定期随访可以提早发现并治疗，以防义眼座发生严重的并发症。