贾六金教授论治百日咳痉咳期临证经验

王盼盼，陈梅，贾六金，袁叶基金项目：山西省中药管理局科研项目(2019ZYYCO28)

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，是全球儿童发病和死亡的重要原因之一。尽管百白破疫苗的覆盖率较高，但近些年研究报道，许多疫苗高覆盖国家百日咳感染仍呈上升趋势，出现了“百日咳再现[1]”。经中国2011～2017年百日咳流行病学特征分析，中国百日咳发病率也呈上升趋势，且地区分布不均衡[2]。人群普遍易感，5岁以下儿童感染率最高。有研究认为百日咳常见于春夏季节，也有研究显示无明显季节性[3]。

中医又称“顿咳”“顿嗽”“顿呛”“鹭鸶咳”，是由百日咳时邪引起的急性时行疾病，以阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽声末伴有鸡鸣样吸气样吼声为主要临床特征，常伴有面红目赤浮肿，两拳握固，乳食涕泪痰涎皆出。病程缠绵，经久不愈，年龄越小，发病率越高，病情愈重。若失治误治，邪热内陷心肝，肝胆火逆，肺脾俱损，则多见气阴双亏之证。贾六金教授在临证时通过中医辨证论治，审证求因，对于百日咳有着独到的见解和诊疗特色，临床疗效显著。现将贾老治疗治疗百日咳临证经验介绍如下。

1 探求文献追溯源

在古代医籍中有不少关于本病病名、病因病机和症状的记载，《素问·咳论》：“胃咳之状，咳而呕,呕甚则长虫出……，此皆聚于胃关于肺，使人气多而面浮肿气逆也。”《诸病源候论·咳嗽病诸候》：“肺咳，咳而引颈项而吐涎沫是也，……厥阴咳，咳而引舌本是也。”明代沈时誉《治验·顿咳》谓：“顿咳一症，古无是名，由《金镜录》捷法歌中有‘连声咳嗽，黏痰至之’一语，俗从而呼为顿咳，其嗽亦能传染，感之则发作无时，面赤腰曲，涕泪交流……，此症最难速愈，必待百日可痊。”较为详细记载描述该病始见于《医学正传·咳嗽》：“咳嗽俗名呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者，一气连呛二三十声，少则十数声，呛则则头倾胸曲，甚则手足痉挛，痰从口出，涕泪相随……小儿患此，谓之时行顿咳。”清代赵学敏《本草纲目拾遗·鹭鸶》中症状描述与现代医学临床症状描述几乎相同：“顿咳，从少腹下，逆上而咳逆，嗽数十声，少住又作，甚或呛声作呕，牵掣两胁，涕泪皆出，连月不愈。”

2 分期施治辨分明

百日咳典型病程可分为3个阶段：初咳期(卡他期)、痉咳期和恢复期。典型的百日咳潜伏期6～20 d，大多数病例在接触病原后7～10 d发病[3]。初咳期由于诸症不显，临床症状类似感冒症状，病程7～10 d，主要以风热为主，咳嗽，鼻塞流浊涕，伴发热，痰稀白量不多，或痰稠不易咳出，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。选用贾老自拟方银桑合剂，疏风清热、化痰止咳为治。恢复期典型症状和体征消失，病程为7～14 d，主要以气虚或阴虚为主。清代陈士铎在《辨症玉函》：“咳嗽之宜辨虚实也，初嗽之时多是实，久嗽之后多是虚。……至于肺虚嗽症，非脾胃之虚即肾之涸也。”肺脾气虚：咳声低弱，痰白稀薄，神疲乏力，气短懒言，纳呆，自汗或盗汗，大便溏泻，舌淡，苔薄白，脉虚弱。方选六君子汤加减，补肺健脾，益气扶正为治；肺阴虚：咳声短促，干咳无痰，或有少许黏稠痰，难以咯出，或痰中带血丝，常伴口渴欲饮，手足心热，午后潮热，夜寐盗汗、烦躁不宁，舌红，苔少或无苔，脉细数。方选沙参麦冬汤加减，养阴清热，止咳化痰为治；气阴两虚：咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神疲乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，舌质淡，苔少或无苔，脉细。方选生脉散加味，益气养阴，润肺止咳为治。

3 重点施治痉咳期

贾老认为百日咳的施治重点在于痉咳期。痉咳期患儿临床多见，症状较初起为甚，多为阵发性痉挛性咳嗽，轻则咳声不已，痰多黏稠，昼轻夜重，弯腰曲背，面红目赤，涕泪交横，如鸡啼鸣，乳食、痰涎及食物俱出后，痉咳缓解，重则咳血、衄血、目睛出血、舌下生疮，面目浮肿，神昏、抽搐、二便失禁，舌红苔薄黄，脉数。

3.1 痰阻气道，逆火上升为病机 本病痉咳期由外感时行疬气侵入肺系所致。病位在肺、胃、肝。病性多为热证，实证。病机为痰阻气道，逆火上升。《素问·至真要大论》：“诸逆冲上，皆属于火。”《丹溪心法》：“气有余便是火，不足者是气虚。”《医宗金鉴·咳嗽门》论述：“有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名，虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。胃浊脾湿嗽痰本，肺失清肃咳因生。”《医述·杂证汇参》痰证：“热痰者，痰因火盛也。痰即有形之火，火即无形之痰；痰随火而升降，火引痰而横行，变生诸证，不可纪极；火借气于五脏，痰借液于五味；气有余则为火，液有余则为痰。”统而论之，气为阳，血为阴，气有余便会产生阳气偏亢的邪火，有余为实，不足为虚，火热实邪首犯肺卫，宣降失调，疫邪化火，灼津液成痰，气火上逆燔灼则引起咳嗽、咳痰。咳剧强迫姿势弯腰曲背痰涎易出，痰随气升，待乳食、痰涎及食物俱出后，气道稍通畅，咳嗽缓解。而至夜间，阳气不足，鼓动无力，痰阻气机，痰难咳出，多以夜咳为著；肺与大肠相表里，肺气宣降失调，大肠膀胱失约，故咳剧二便失禁。胃以通、降为顺，郁火犯胃，气逆上冲则引起呃逆、呕吐；火热炽盛，内扰于肝，气火上逆以致面红目赤、急躁易怒；火为热之极，热灼血络，火盛动血，迫血妄行，血随气逆而致咳血、衄血。热毒窜犯心包，痰盛风动，上扰神明，蒙蔽清窍则致神昏、抽搐之候。

3.2 清热宣肺，化痰降逆见治法 贾老认为治痰先治火，治火必清气，常用治法：清热宣肺，化痰降逆。基础方：麻杏石甘汤合清气化痰汤加减。方药组成为麻黄、石膏、杏仁、瓜蒌、胆南星、黄芩、半夏、陈皮、枳实、茯苓、甘草。麻杏石甘汤源于《伤寒论》，是辛凉宣肺代表方剂。清气化痰汤源于明代医家吴昆的《医方考》，为治疗痰热咳嗽常用方剂，原文述:“此痰火通用之方也。气之不清，痰之故也，能治其痰，则气清矣。是方也，星、夏所以燥痰湿；杏、陈所以利痰滞；枳实所以攻痰积；黄芩所以消痰热；茯苓之用，渗痰湿也；若瓜蒌者，则下气利痰云尔。”

贾老认为一则治痰先治火：方中君药麻黄辛苦温，为肺经要药，可平喘止咳，开宣肺气；石膏为辛甘大寒，宣泄肺热除烦，与麻黄配伍宣肺而不助热，清肺而不留邪，达“火郁发之”之功；臣药杏仁味苦微温，下气平喘，化痰止咳，润肠通便，使肺热从大肠而泄；胆南星苦凉、瓜蒌甘寒，均长于清热化痰，瓜蒌还可润肠通便，使痰热从大便而下。半夏辛温，黄芩苦寒，二者相配，可化痰散结、清热降火，可谓相辅相承，相互制约。二则治火必清气：杏仁降利肺气以宣上，陈皮理气化痰以畅中，枳实破气化痰以宽胸，茯苓健脾渗湿以杜生痰之源，共为佐药；甘草为使，既能调和诸药，又能润肺止咳化痰。纵观全方，清温相伍，以清为主，宣降并举，以宣为用，肺脾同调，标本兼治，意在清热宣肺，化痰降逆，诸药合用彰显“火清则气平，痰消则咳轻”之效。

贾老临症加减有七组药，痰涎壅盛，鼻煽喘促，咳逆不得平卧甚者加紫苏子、葶苈子降气消痰，泻肺平喘；呕吐痰涎、乳食，哭闹甚者，加枇杷叶、栀子清胃降逆，清肺化痰，解郁除烦；痰中带血、目睛红肿、鼻衄者，加仙鹤草、白茅根清热凉血，收敛止血；两胁掣痛、神昏、抽搐者加龙胆草、钩藤清肝泻火，平肝镇惊；咳逆颜红目赤，咽痛、喉痒甚者，加僵蚕、蝉蜕解痉止咳，清热利咽；久咳、咳痰不爽者加百部、浙贝母清热润肺，降气化痰；痉咳后期咳剧者加桑白皮、地骨皮清泻肺热、化痰止咳。

现代药理研究，目前麻杏石甘汤、清气化痰汤分别治疗呼吸道感染、镇咳、祛痰、平喘、抗病毒、抗炎临床应用效佳[4-5]。但方中麻黄、苦杏仁、黄芩、瓜蒌、胆南星、半夏、陈皮等药作用机制不尽相同。麻黄可通过直接兴奋α-受体，使末梢血管收缩后支气管黏膜增生肿胀缓解；或与直接兴奋β-受体结合，使支气管平滑肌松弛；还可通过阻止过敏介质的释放等发挥平喘作用[6]。苦杏仁苷产生的氢氰酸对呼吸中枢有一定抑制作用，在呼吸运动缓和状态下，达到镇咳平喘的效用[7]。瓜蒌中所含的半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液稀释而易于咳出，并且具有致泻作用，导热从大便而下[8]；黄芩多种化合物中的黄芩苷、黄芩素等成分可发挥止血、泻火解毒、解热镇痛等功效[9]。半夏药材的生物碱较多糖、有机酸可以延长咳嗽潜伏期和减少咳嗽次数，降低痰液黏度，产生祛痰作用[10]；陈皮的挥发油能松弛支气管平滑肌痉挛，扩张支气管，达到祛痰平喘之效[11]；方中瓜蒌、黄芩、陈皮、半夏、枳实等多味药具有不同程度的消炎抗菌作用[12-13]。

4 病案举例

患者女，6个月。2019年5月9日初诊。反复咳嗽1月余。1个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，2 d后发热最高39.0 ℃，自行口服布洛芬口服液和清瘟败毒饮后热退，但咳嗽加重，遂就诊于山西省儿童医院，细菌培养百日咳鲍特菌阳性，给予阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾等疗效差，仍反复咳嗽，呈阵发性，痰多黏稠，流稠涕，咳甚一次数十声，面红目赤，弯腰曲背，两手握拳，待乳食痰涎俱出后咳嗽缓解，纳可，大便干。查体：咽红，舌红苔白厚，指纹浮紫，听诊双肺可闻及痰鸣音。辅助检查血常规(2019年5月1日)白细胞：12×109/L，中性粒细胞70.5%，淋巴细胞65.3%，C反应蛋白35 mg/L，余值正常。支原体抗体(-)。胸片X线示：两肺支气管炎改变。西医诊断为百日咳，中医诊断为顿咳，证属痰火壅肺。治以清热宣肺，化痰降逆。方选麻杏石甘汤合清气化痰汤加减。麻黄、蝉蜕各2 g，石膏、瓜蒌、黄芩、半夏、陈皮、枳实、茯苓各6 g，杏仁、紫苏子、甘草各4 g，胆南星、葶苈子各3 g。6剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

2019年5月16日二诊。药后患儿咳嗽明显减轻，间歇期明显延长，咳甚者未再呕吐乳食痰涎，痰少无涕，纳便可。查体：咽淡红，舌淡红苔白厚，指纹浮紫，听诊双肺呼吸音清。辅助检查血常规：白细胞9×109/L，中性粒细胞40.5%，淋巴细胞59.3%，C反应蛋白20 mg/L，余值正常。胸片X线未见异常。处方：上方葶苈子减至2 g，紫苏子减至3 g，加浙贝母6 g。继服6剂，1周后电话随访患儿已愈。

按：清代赵学敏《本草纲目拾遗》述：“顿咳，从少腹下，逆上而咳逆，嗽数十声，少住又作，甚或呛声作呕，牵掣两胁，涕泪皆出，连月不愈。”本案患儿咳嗽迁延1月余，西医用抗生素疗效差，病情反复发作，迁延日久，缠绵难愈。患儿来诊时为典型百日咳痉咳期症状，贾老认为此期病机属痰阻气道，逆火上升，时邪疫毒已郁内化热化火，痰热胶结，内阻气道不畅，逆火犯肺则阵发性咳嗽，痰多黏稠；上扰清窍则流稠涕；热迫大肠则大便干；吐出痰涎及乳食后，气道痉挛缓解，气道得以通畅，咳嗽暂时缓解。贾老从中医辨证与西医辨病出发，参考西医诊断、化验、检查，结合中医理论辨证论治，明确百日咳痉咳期痰火壅肺诊断。给予麻杏石甘汤合清气化痰汤加减，清热宣肺止咳，化痰降逆。因患儿痰涎壅盛明显遂加紫苏子、葶苈子泻肺消痰，降火清痰；蝉蜕镇咳解痉，疏利气道。因此二诊患儿药后疗效显著，咳嗽频次、程度减轻，间歇期明显延长，痰少无涕，血常规、胸片检查未见异常，葶苈子、紫苏子减量减轻降火消痰之力。加浙贝母增强开宣肺气之效，继服6剂巩固疗效。综合全方，组方得当，用药精准，加减恰合，终使痰火清，逆气降，咳嗽止。

5 讨论

百日咳是一种传染性强、感染率、病死率高的急性呼吸道传染病，近年来由于年长儿和成人百日咳患病率呈增长趋势[3]，临床表现不典型、病原检测方法的局限、百日咳鲍特菌的变异、疫苗的免疫保护不够等导致该病的传染、流行，同时并发症发生率较高，对患儿身心健康造成极大的影响甚至危及生命[14]。西医临床治疗常选用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素或克拉霉素，但疗效与用药时间有关[15]。痉咳出现以后使用抗生素治疗只能暂时缩短排菌期或预防感染，目前还没有特别有效的干预措施改善临床症状或缩短病程，并且抗生素副作用较大，易出现胃肠道反应、肝毒性等。

《育婴家秘·五脏证治总论》明确指出：“肺为娇脏，难调而易伤也……，天地之寒热，伤人也，感则肺先受之。”时疫毒邪侵袭，从口鼻而入，最易犯肺，肺主气，宣肃失调，气郁内生化热化火，炼液灼津为痰，有形之痰合无形之热兼见，蕴结于肺，必阻肺气，致肺气郁滞，宣降失常，发生咳喘逆急诸症。痰饮性凝滞、易阻塞气道通调失司，致病广泛，可触发诸多肺系疾病[16]；痰化火，火生痰，痰火逆冲引动有余之肝火形成痉咳期症状。贾老认为痉咳期多热证、实证，根源在于火因气郁，痰因火灼，因此治火清气是关键。给予麻杏石甘汤合清气化痰汤加减，宣畅肺气，清热化痰治其本；清泻肝火治其标，贾老诊病擅长从疾病本质入手，运用中医辨证论治独特思维诊疗疾病，紧抓主症，谨守病机，主次分明，经方活用，效如桴鼓。

另外，贾老强调，除了及时治疗该病，积极预防也是非常重要的，婴幼儿自身抵抗力弱，是最易感染和高发人群，应及时进行免疫接种，同时应当积极排除感染的危险因素，做好预防感染的传播工作，并与可疑患者做好隔离防护，降低百日咳的发生率[17]，促进儿童健康成长。