中医治疗间质性膀胱炎的认识与思考

宋竖旗， 李 灿， 刘昭文， 于慧兰， 马 儒， 张亚强

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）又称Hunner溃疡，是一种累及膀胱全层的非细菌性慢性炎症性疾病，临床以耻骨上膀胱区疼痛或不适、尿频、尿急为特征[1]。IC患病率为2.7%～6.53%，其中女性（52～500）/10万，男性（8～41）/10万。该病多见于40岁左右的中年女性，男女发病比例为1∶10，其发病率在全球范围内呈上升趋势[2-3]。

IC是一种容易引发精神心理伤害的慢性疾病，多数患者合并抑郁、焦虑、睡眠障碍、社交障碍和性功能障碍，该病严重影响患者的生活质量、身心健康[2,4]。IC的西医治疗包括行为、心理和物理治疗、麻醉下膀胱水扩张、膀胱灌注、神经调节以及膀胱手术等多种治疗方法，但至今尚无任何一种疗法对所有患者完全有效[5]。

临床实践已反复证明，中医药治疗IC不仅能大大缓解患者膀胱区疼痛症状，还可改善患者尿路刺激、睡眠障碍、精神心理症状，延长患者发作时间，明显提高患者生活质量。中医药疗法作为IC综合治法的一种，其治疗优势日益凸显，越来越受到同行的关注和认可。

1 间质性膀胱炎的病因病机

中医学并无“间质性膀胱炎”病名，根据其临床表现、症状特点来看，当属于中医学“淋证”、“尿血”、“血证”等范畴。《素问•六元正气大论》云“阴阳司天之政，初之气……小便黄赤，甚则淋。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，描述了淋证的病名、症状。经过历代医家的反复临床实践，对淋证病因病机的认识由浅入深，不断完善。

1.1 瘀热乃病机关键 《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血。血气不和，百病乃变化而生。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（原文106条）：“ 太阳病不解，热结膀胱……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”原文124条：“太阳病，六七日表证仍在，……以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，……瘀热在里故也，抵当汤主之。”间质性膀胱炎症状、病机与伤寒“蓄血”证有诸多相似之处，病机多因热与血互结于下焦，即“太阳随经，瘀热在里故也”。由此可见，瘀热乃本病病机之关键，贯穿疾病发展始终。肝郁、气滞、气虚、痰阻湿蕴、热结、寒凝均可致气血运行不畅而致瘀。瘀久化热，瘀热互结下焦，遂致“淋证”。“瘀则不通，不通则痛”，临床多见耻骨上膀胱区、小腹部、尿道、外阴、腰骶等部位疼痛或不适。

1.2 湿热内蕴为主要病机 《素问·至真要大论篇》指出“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为：“热在下焦者，则溺尿血。”《诸病源候论·淋病诸侯》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《证治准绳·淋浊遗门》中云：“淋病之因……大纲有二曰热，曰湿。”《医学心悟·热淋》中说：“淋者，……大抵有膀胱经湿热所致。”《医宗必读·淋证》言“淋，湿与热两端。”综上可知，淋证发病多因下焦湿热。素体阳热，久居湿地，淋雨涉水，或喜嗜肥甘，过度饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，日久蕴热；或水湿停聚，化热蕴结皆可酿成湿热。湿热蕴结下焦，发为本病。湿热搏结下焦而引发尿频、尿急、尿痛、尿道灼热等尿路刺激症状，膀胱充盈时症状加重。

1.3 肾虚是发病基础 《素问·宣明五气论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《诸病源候论·虚劳病诸侯》言“肾气虚弱，不能藏水，胞内虚冷，故小便后水液不止而有余沥。”《诸病源候论·淋病诸候》曰“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”括而言之，肾虚是发病的基础。平素体质虚弱，或久病及肾；或劳累过度，房事不节，损伤及肾。若肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络，则发为血淋；病久伤正，遇劳即发者，则为劳淋。

总之，该病病机不外乎虚、实两端。虚指肾虚（阴虚），实指血瘀（气滞）、湿热。瘀热是本病发病关键，湿热是本病重要病机，肾虚是本病发生的基础。病位在下焦、肾、膀胱，病机总属本虚标实。

2 间质性膀胱炎的辨证论治

基于对IC病因病机的认识，淋证多从气滞、血瘀、湿热、肾虚（或阴虚）论治。“方从法出，法随证立”，IC中医辨证多从以下几个证型论治：（1）气滞血瘀证，治以理气活血、化瘀通淋。轻者用桃核承气汤或血府逐瘀汤，重者用抵当汤。（2）下焦湿热证，治以清热利湿、利尿通淋。方选八正散、龙胆泻肝汤加减。（3）肾虚证，治以温肾化气、通利小便，方用济生肾气丸；若阴虚水热互结则治以养阴清热、利水通淋，方用猪苓汤。

当然，国内一些医家结合临床，提出了IC论治当从气血论治，提倡泻热化瘀、清热利湿、温肾散寒、调肝健脾。张琪等[6]结合四诊，认为IC当属中医“劳淋”，认为该病多因湿热毒邪停蓄下焦，日久暗耗气阴，转为劳淋，治疗重视扶正，淋之初用清心莲子饮、薏苡附子败酱散以清热除湿；失治误治，余邪未尽，气阴两虚，治以滋肾通关丸、知柏地黄丸滋阴清热、益气养阴。赵因等[7]认为IC疼痛多因气滞血瘀，病机以湿热、痰湿与肾虚为主。临证主张针药结合，创“络穴止痛方”、“化痰方”。徐彦等[8]临证发现IC以膀胱充盈时下腹部的疼痛为主症，指出“湿热”并非为其主要病机特征，提出IC当从“瘀热”论治，临床用医圣张仲景大黄牡丹汤化裁治疗。于思明等[9]结合IC患者病情、膀胱镜下表现指出该病病机当为“瘀血寒凝”，治疗倡导活血化瘀、温肾散寒，临证采用少腹逐瘀汤、四逆散、补阳还五汤以活血理气、温肾散寒。吕双喜等[10]总结高瞻治疗IC的经验，提出IC中医证型多见：肾虚湿热型、肝郁脾虚型和气滞血瘀型。治疗上重视调肝健脾，临床擅用四逆散加减。治法多以“活血止痛”为基本治法，在此基础上佐以疏肝解郁、清热利湿。

综上所述，肾虚是IC病机之本，血瘀、气滞、湿热、毒邪等病理因素为该病病机之标，血瘀贯穿疾病发展始终，IC中医辨证治疗当参机而变，辨证求因个体化选择合适的治法。

3 间质性膀胱炎的中医治疗

IC病机早期多以湿热为主，湿热毒结、气机不畅而继发血瘀。加之该病病程较长，久病入络；湿热停聚下焦，日久暗耗气阴，引发劳淋。IC病机总属本虚标实，中医治病求因，辨证施治，常获良效。

3.1 中药治疗 辨证论治是中医治疗疾病的灵魂。余扬等[11]将间质性膀胱炎的病机概括为毒邪致病、膀胱湿热、气滞血瘀和脏腑虚损、无力约束四个方面，治疗上提出分清主次。徐彦等[8]将下焦瘀热型间质性膀胱炎92例分为两组，治疗组选用大黄牡丹汤，对照组口服丙咪嗪，治疗周期60天，通过观察下腹部疼痛、尿频、尿急等症状以及O’Leary-Sant症状指数评分（interstitial cystitis symptom index，ICSI）和问题指数评分（interstitial cystitis problem index，ICPI）评分变化评估中医药疗效。结果显示：大黄牡丹汤组可明显缓解IC患者下腹部疼痛、尿频、尿急等症状，治疗组有效率为82.6%，高于对照组的67.4%，差异有统计学意义。宫文宇等[12]观察协日嘎四味汤胶囊治疗11例间质性膀胱炎患者，对比治疗前后ICSI评分变化，疗程3～9个月。研究发现，协日嘎四味汤胶囊治疗IC显著缓解5例，部分缓解4例。刘晓晶[13]等治疗一例病史为3年、IC合并膀胱出口梗阻女性患者，结合患者症状、体征、实验室检查，辨证为阴虚、湿热、气滞兼夹的复合证型，临证采用滋肾通关丸加味治疗，服药数月后病情平稳。

3.2 针灸治疗 针灸对缓解疼痛具有良好的效果，尤其在疏经通络、平衡阴阳、调畅气机、改善微循环、调整机体免疫功能等方面优势明显。朱艳萍等[14]介绍了魏清琳教授利用芒针结合拔罐、整体调理与局部疏通相结合治疗IC的经验，治疗以疏肝解郁、通络止痛、健脾益肾为主要治则。取穴：芒针选取关元、中极、气街、气海、次髎、秩边、大赫、会阳8穴；体针选取合谷、百会、肝俞、肾俞、膀胱俞、阳陵泉、三阴交、太溪、太冲等14穴。针刺、芒针治疗每日一次，每疗程10次。拔罐一日一次，腹部和膀胱经交替操作。三个疗程后，IC患者膀胱疼痛、膀胱刺激症状以及睡眠、夜尿症状明显缓解。Sönmez等[15]采用针刺治疗12名难治性IC女性患者，取穴：三阴交、阴陵泉、中髎穴、足三里、太冲、合谷、太溪、关元。每周两次，每次20～25 min，共10次。研究发现：与基线相比，治疗后第1、3、6和12个月的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）有明显差异；针灸后的前3个月的治疗反应率为100%，第6个月为33.3%，第12个月为16.6%。吕婷婷等[16]将68例IC患者随机分为治疗组和对照组，每组34例。治疗组采用电针神经刺激疗法治疗（取穴：双侧水道、归来、中膂俞、会阳穴），隔天治疗，每周3次，每次50 min；对照组采用肝素钠+利多卡因+碳酸氢钠+硫酸庆大霉素四联药物膀胱灌注治疗，每周灌注2次，疗程6个月。研究发现：治疗组总有效率为87.5%，明显高于对照组的69.7%。与对照组比较，治疗组ICSI评分、ICPI评分、VAS评分、24h排尿次数均明显降低，最大膀胱容量明显增加，差异有统计学意义。曾晔等[17]采用电针联合活血化瘀中药复方治疗IC患者80例，随机分为4组，每组20人，疗程为4周。治疗组采用电针联合活血化瘀方治疗，对照组A口服中药活血化瘀方，对照组B单独电针治疗，对照组C口服阿米替林。电针穴位及操作：次髎、三阴交。直刺，平补平泻，电针疏密波治疗，留针30 min。活血化瘀方药：当归10g，丹参20 g，王不留行10 g，赤芍15 g，柴胡5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，败酱草15 g，香附10 g。以症状和膀胱镜检查为疗效评价指标，结果显示临床总有效率分别为90%、60%、65%、75%，膀胱镜检查黏膜下点状出血和Hunner溃疡变化总有效率分别为85%、45%、50%、45%，治疗组优于对照组，提示电针联合活血化瘀法治疗IC疗效较为确切。

3.3 中西医结合治疗 中西结合，两种治法各自发挥各自优势，二者结合在IC治疗上取得了令人满意的效果。杨小娟等[18]等选取35例经抗炎、抗胆碱能、抗抑郁治疗无效，且不愿接受膀胱灌注及外科治疗的IC确诊患者，采用小剂量激素（0.5 mg/kg·d）配合肠痈Ⅱ号（丹皮、丹参、地丁、制附片、薏苡仁、皂刺等）耻骨联合上热敷治疗。治疗1个月后观察患者膀胱区疼痛、排尿症状和膀胱镜检变化，临床总好转率达77.14%，无不良反应。朱旋[19]将39例患者随机分为消痔灵组和透明质酸钠组，先行麻醉下膀胱水扩张治疗，然后予以消痔灵+利多卡因、西施泰+生理盐水膀胱灌注，分时段观察患者的24 h排尿次数、最大排尿容量、疼痛及生活质量评分变化。研究结果显示：消痔灵组可减轻患者疼痛程度，增大排尿容量，减少患者24 h排尿次数，其疗效等同于透明质酸钠，且不良反应较少。张崇科等[20]采用中西医结合方法治疗IC患者9例，膀胱水扩张联合药物即刻灌注基础上，配合清热利湿、行气止痛中药辨证治疗（中药治疗基本方：陈皮、柴胡、川楝子、当归、牛膝、王不留行、栀子、沉香、白芍、冬葵子、滑石、甘草），疗程为10～15天。研究结果显示，中西医结合治疗可改善患者尿急、尿频症状，明显降低患者ICSI评分和盆腔疼痛与尿急/尿频症状（pain, urgency, frequency symptom scale，PUF）评分。张琪等[6]采用中药联合甲泼尼龙的方法治疗1例IC女性患者，前后治疗10月余。根据IC前后病机变化，结合脏腑辨证，先后予以清心莲子饮、薏苡附子败酱散、知柏地黄丸、滋肾通关丸加减化裁。治疗后患者小腹、会阴部等部位疼痛明显好转，体现了中西医结合治疗IC的优势。

4 问题与对策

中医药具有独特的理论体系，强调整体调理、辨证施治[21]，以其奇特的临床疗效正在受到中西医结合泌尿外科同行的普遍认可。临床研究已证实：中医药辨证治疗（包括中西医结合治疗）IC可明显缓解患者膀胱区疼痛等临床症状，改善尿频、尿急、夜尿、抑郁、焦虑、睡眠障碍等症状，提高最大尿流率，增加膀胱最大容量，提高患者的生活质量。但仍存在以下问题：（1）由于患者体质不同，地域不同，病情程度不一，各自临床表现的症状不同，部分IC患者同时合并膀胱出口梗阻、干燥综合征等[22-23]，加上医者对疾病的认识不同，导致辨证分型不同，治疗方法各异。（2）中药材产地、栽培、繁殖材料、采摘、炮制、存储方法不同，中医药疗效受到了影响。（3）目前个别临床案例为个案报到，属国内中医师的经验性治疗，可重复性不强。现有临床研究样本量小，诊断治疗标准不统一。由于受研究经费等限制，病例选取存在选择性偏倚。缺乏大样本、严格遵循循证医学、符合中医证候特点的规范临床研究。（4）缺乏反映中医特点的病证结合的动物模型，中医药治疗IC的效应机制和有效成分尚不清楚。（5）膀胱区疼痛是IC最主要的临床症状，《针灸学》（第五版）统计发现：肝/胆经穴有93.1%的穴位有镇痛作用，目前开展针灸治疗IC的临床病案或临床研究不多。

解决对策：（1）借助专科学会平台，建立间质性膀胱炎中医或中西医结合诊疗专家共识，规范IC中医证候和治法，以疗效为核心，开展辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合、局部与整体相结合、内治外治相结合、中医与西医相结合的临床工作。（2）运用现代信息技术建立中药材生产流通全过程的质量管理和追溯体系，保障中药材质量，提高临床疗效。（3）借助学会平台，建立IC的中医药（中西医结合）疗效评价体系，开展大样本、遵循循证医学规律、符合中医证候特点的随机对照临床研究，为中医药临床疗效提供客观依据。（4）建立IC病证结合动物模型，借助网络药理学、现代生物学等技术，筛选中医药有效组分，开展中药药理药效学、毒理学研究，阐释中医药的效应靶点和作用机制。（5）重视经络在该病治疗中的作用，借助文献检索、临床报道等方法深度挖掘“诸痛皆属肝木”、“诸痛痒疮，皆属于心”等中医理论的内涵，筛选有效经穴，开展芒针、电针、针灸、磁疗、拔罐相结合的综合治法，不断提高临床疗效，展现中医药治疗IC的特色和优势。