中医外治疗法预防骨科术后静脉血栓栓塞症的研究进展

刘 壹， 张 玥， 刘效敏， 靖金鹏

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）两大类[1]。研究表明，骨科大手术患者均为VTE发生的高危人群[2]，其中致死性PE是该类患者围手术期及院内非预期死亡的重要原因。有研究报道，骨科大手术后血栓并发症的发病率高达36%～60%[3]，极大程度地危害骨科手术医疗安全。针对VTE的高发病率，国内外提出了多版预防指南，并推荐将基本预防、物理预防、药物预防作为预防骨科术后VTE的方案[2,4]，经此预防措施干预，骨科手术患者的VTE发病率已经明显下降[1]。但临床中，由于部分患者存在难以控制的血栓高风险因素、抗凝或者机械预防禁忌等问题，仍时有VTE的发生。中医外治疗法在预防骨科术后VTE领域有一定的特色和优势。与内服药物相比，外治疗法可以避免肝脏首过效应及肠胃灭活等过程的影响，从而提高生物利用度，增强疗效[5-6]。本文就近5年来中医外治疗法在预防骨科术后VTE方面的研究进展做一综述。

1 中药外敷疗法

中药外敷疗法是中医经皮给药最经典的方式，学者们运用中药散剂、溶液剂或者膏剂外敷预防骨科术后DVT，取得了一定疗效。毛矛等[7]将60例全膝关节置换术患者随机分为两组各30例，术后1～3天分别予以芒硝外敷和冰敷，结果芒硝组发生DVT的例数明显低于冰敷组。沈影超等[8]将110例髋部骨折手术后患者随机分为两组各55例，对照组在术后给予低分子肝素钙预防，治疗组外敷伤科黄水（苦参300 g、虎杖、黄连、紫草、栀子各100 g），结果治疗组DVT发生率为16.4%，明显低于对照组的25.5%。彭美瑶等[9]将80例脊柱骨折术后患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组给予足底静脉泵预防，观察组在此基础上循足太阳经外敷消栓饮膏（黄芪50 g，白芍30 g，丹参30 g，茯苓10 g，桂枝6 g，当归尾10 g，川牛膝15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，大腹皮15 g，泽泻10 g，猪苓10 g，甘草6 g）。结果试验组的DVT发生率为2.5%，低于对照组的10.0%。李文龙等[10]将69例行单侧全髋关节置换术的患者随机分为试验组33例与对照组36例。对照组给予低分子肝素钙，试验组在此基础上外敷活血通络膏（黄柏、当归、姜黄、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等）。结果显示试验组的活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间明显延长，但是活血通络膏联合低分子肝素钙在安全性与单纯用低分子肝素钙相当。

2 中药熏洗疗法

中药熏洗疗法是将药物煎制汤剂，趁热时在患处进行熏蒸、淋洗及浸浴的方法[11]。翟振中[12]运用中药（白芷、薄荷、伸筋草、丁香、小茴香各20 g，艾叶、乳香、没药、川芎各15 g）熏洗预防髋关节置换术后DVT，结果显示试验组术后凝血时间及D-二聚体水平明显低于对照组，说明低分子肝素联合中药熏洗可明显改善下肢血液循环速度，提高病灶区血药浓度，抑制血小板凝聚。邹芳等[13]将60例行全髋关节置换术的患者分为观察组、对照组各30例，对照组采用运动康复加抗凝药物进行干预，观察组在此基础上联合使用中药（当归、川芎、乳香、没药、藏红花、海风藤、生川乌、生草乌、秦艽、苍术、木瓜、木通、威灵仙、马钱子各45 g）熏洗。结果观察组DVT发生率为3.33%明显低于对照组的20.0%。方荣伟[14]将80例下肢骨折术后患者随机分成对照组和观察组各40例，两组均给予常规预防DVT的措施，观察组加用中药（当归12 g，桃仁10 g，延胡索10 g，蒲黄10 g，甘草5 g，红花8 g，泽兰10 g，赤芍10 g，天花粉15 g，青皮10 g，陈皮10 g，川芎10 g）熏洗下肢，结果观察组DVT发生率为5%，对照组发生率为22.5%。可见，中药熏洗的组方多选用温经理气、活血化瘀的药物，以期通过药物及热力对病灶皮肤的双重刺激作用，获得温经通脉、消肿止痛、改善血液循环及局部组织营养的作用。

3 推拿疗法

推拿疗法是在经络穴位上进行不同手法的按摩以达到治疗目的的物理疗法，可有效刺激经络、促进血液循环，具有理气、活血、通络的功效。孟晓东[15]将100例行髋关节置换术的老年患者随机分为对照组和观察组各50例，对照组采用常规术后疗法，观察组则采用揉法、推法对臀部及股部进行推拿按摩。结果观察组有4例发生DVT，发生率为8%；而对照组有9例，发生率为18%。刘颖等[16]将76例行股骨粗隆间骨折内固定术的患者随机分为观察组和对照组各38例，对照组给予桃红四物汤加味，观察组在此基础上加用擦法、捏法对小腿进行推拿。结果观察组DVT发生率为2.63%明显低于对照组的21.05%，且凝血指标优于对照组。王静华等[17]将98例行全膝关节置换术的患者随机分为对照组和观察组各49例，对照组行常规围手术期药物治疗及持续被动运动训练，观察组同时行推拿加持续冰敷，推拿方法为由患肢远心端向近心端从足背到小腿腓肠肌进行推拿按摩并配合穴位点按，结果显示观察组股静脉血流峰值及平均速度明显高于对照组；观察组术后DVT发生率为4.08%，明显低于对照组的18.37%。研究表明，DVT的发生以下肢居多，其中小腿DVT较为常见[18]，而骨科术后的患者往往因为麻醉、患肢制动或者伤口疼痛等原因难以发挥腓肠肌静脉泵的功能，使肢体处于静脉血液淤滞的状态，而采用推拿疗法进行干预，有助于加强小腿肌肉泵的收缩功能，促使侧支循环建立，防止静脉淤滞，促进血液回流，从而起到预防DVT的作用。

4 针刺疗法

针刺疗法是以经络腧穴理论为基础，运用针刺防治疾病的一种方法。陈金雄等[19]将60例高龄股骨粗隆间骨折患者随机分为对照组和针刺组各30例，两组均治疗至术前1天，其中对照组给予伤科黄水纱外敷，针刺组在此基础上加用针刺疗法（选取双侧环跳、血海、梁丘、足三里、三阴交、太冲等穴）。结果证明针刺组在改善髋部骨折后血液高凝状态及降低术前DVT风险等方面优于对照组。张凌云等[20]将180例髋关节置换术后患者随机分为对照组、针刺组和电针组各60例。三组均给予基础治疗，针刺组（选髀关、足三里；阳陵泉、环跳）进行普通针刺，电针组在普通针刺得气后使用频率为1/30 Hz的疏密波刺激2对穴位（髀关、足三里；阳陵泉、环跳各为1对）30 min。结果术后第3天根据血栓弹力图参数的变化提示针刺组和电针组的高凝状态改善；术后第7天对照组、针刺组和电针组的DVT发生率分别为30.0%、21.7%和18.3%，证明髋关节置换术后穴位刺激能减少DVT的发生。雷黎[21]对86例股骨骨折患者随机分为对照组和观察组，对照组给予术后常规干预，观察组在此基础上给予针刺（选取患侧太冲、三阴交、足三里等穴）联合气压治疗仪干预。结果观察组预防有效率高于对照组，研究证实针刺联合气压治疗仪预防股骨骨折患者术后DVT的效果较好。可见，针刺疗法预防骨科术后DVT具有一定的疗效，学者们在取穴时多选择具有益气活血、化瘀通络功效的穴位，亦常配伍足阳明胃经的穴位，因阳明经乃后天之本，生化之源，为多气多血之经，疏通阳明经上的穴位可以促进气血的生化和运行，预防血栓。

5 艾灸疗法

艾灸疗法是将艾绒点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法，具有温经通络、行气活血、消肿祛湿等作用。周艳琼等[22]将100例行单侧全髋关节置换术的患者随机分为观察组和对照组各50例，对照组给予低分子肝素，观察组在此基础上给予双侧涌泉、足三里的雷火灸，结果观察组DVT发生率为2%，对照组DVT发生率为16%。马国华[23]运用穴位艾灸配合中医护理干预措施预防人工全膝关节置换术后DVT形成患者60例，对照组术后给予常规护理，试验组在此基础上加用穴位（术后第1天选取双侧涌泉，术后第3天选取患侧足三里、悬钟、殷门、伏兔、承山、丰隆、风市、阿是穴等）艾灸、中药外敷、中药内服、中医饮食调护等中医护理干预。结果试验组1例（3.33%）发生DVT，对照组5例（16.67%）。李凯等[24]通过观察艾灸双足涌泉对人工髋关节置换患者凝血指标的影响，证实艾灸能改善人工髋关节置换术患者血液高凝及纤溶亢进状态，并能降低DVT的发生率。学者们运用穴位艾灸预防骨科术后DVT时多选用下肢穴位，以涌泉穴居多。涌泉穴为足少阴肾经上的井穴，艾灸涌泉穴有补肾固元、活血通络的作用，有助于预防DVT。

6 穴位贴敷疗法

中药穴位贴敷是将不同药物制成相应的剂型，贴敷于特定的穴位，通过药力作用于肌表，传于经络、脏腑而达到双重治疗作用的一种方法。张园园等[25]将90例髋关节置换术患者随机分为两组，对照组采用常规预防，观察组使用伤Ⅰ（蔓荆子、紫荆皮、当归、木瓜、丹参、赤芍、白芷、片姜黄、独活、羌活、天花粉、川牛膝、威灵仙、防己、防风、马钱子、五加皮）穴位贴敷配合中医定向透药。结果观察组未发生DVT，对照组发生6例（13.33%）；观察组术后第3、7天下肢股总静脉及股浅静脉血液流速均高于对照组。孙琰等[26]将80例骨折术后患者随机分为治疗组和对照组各40例，对照组采取常规护理措施，治疗组在此基础上采用化瘀通脉膏（三七粉100 g，血竭粉100 g，乳香100 g，没药100 g，大黄炭50 g，黄柏50 g，车前子50 g，苍术50 g，丁香10 g，肉桂10 g，冰片10 g）穴位贴敷联合循经点按手法，结果治疗组DVT发生率为2.5%，对照组为10.0%；治疗组活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间均较治疗前延长，D-二聚体较治疗前降低。吴婷[27]通过观察化瘀通脉膏（血竭粉100 g，大黄炭50 g，三七粉100 g，车前子50 g，肉桂10 g、苍术50 g）穴位贴敷加手法按摩预防骨科术后DVT的临床疗效，证明下肢穴位贴敷加手法按摩能改善血液高凝状态，有效降低骨科术后DVT的发生率。

7 问题及展望

中医外治疗法预防骨科术后DVT因其有效及安全性高日益受到临床医生的认可和重视。目前的研究多是在常规预防的基础上加用外治疗法，通过观察DVT的发生例数及凝血指标的变化来判定预防效果。但在其临床应用过程中有些问题还需进一步探讨。首先，目前骨科术后VTE的预防多以活血化瘀为基本原则，但在临床运用时还需考虑患者的个体差异，如年龄、体质、基础疾病及VTE风险评估等级的实际情况，在整体观念的基础上辨证论治，选择个体化的预防方案。其次，中医外治疗法种类繁多，但在方法的选择及临床运用的时机方面还未形成共识。例如选择外治法时是否兼顾无创的原则、是否需要在术前实施预防措施、术后预防应持续的时间等问题尚需探讨。再者，目前针对中医外治法的临床研究中，大样本报道较少、重复研究较多，缺乏多中心的研究及循证医学证据。综上所述，中药外治疗法在预防骨科术后VTE方面有着广阔的应用发展前景，期待能通过规范的临床研究筛选出确有疗效、操作简便、副作用小、患者易于接受的中医外治疗法的预防方案，同时注重与现代医疗理念和技术手段相结合，发展新方法、新技术，这将更加有助于中医外治疗法在骨科术后预防VTE领域的推广。