针灸治疗肛肠外科疾病术后并发症的研究进展

黄 斌， 张玉茹， 刘连成， 刘仍海， 王华超

肛肠疾病是临床常见疾病，如结直肠癌、混合痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等，手术是治疗肛肠疾病的常用方法之一，但是不少患者会出现术后疼痛、尿潴留、便秘、胃肠功能障碍等并发症。针灸作为中医治疗手段之一，通过相应的辨证取穴，可以起到理气止痛、通利小便、疏通胃肠气机、通腑消滞等功效。现就针灸治疗肛肠疾病术后并发症的研究现状综述如下。

1 切口疼痛

痔切除术是一种常见的手术方式，但患者的满意度却较低，主要原因是术后疼痛和并发症[1]，尤其是对症状明显的重度痔病行传统痔切除术后的疼痛控制是一个令人头痛的难题[2]。更加重要的是，疼痛还可能与术后排便困难、尿潴留、延长住院时间等并发症的发生密切相关[3]。因此，痔切除术中最重要的问题是及时控制疼痛，而准确而全面的评估疼痛是有效控制疼痛的基础。患者基于图画、数字的自我视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）描述术后疼痛是目前大多数研究者采用的方法[4]。关于术后疼痛的治疗措施，美国和欧洲最近的调查没有显示出任何重大改善；阿片类药物和非甾体镇痛药仍然是术后疼痛治疗的主要药物，尽管有很强的证据表明其存在缺陷[5]。

针灸镇痛在临床上应用比较广泛，不少学者认为肛肠疾病术后的疼痛也可以采用针灸进行治疗。应用针灸疗法及时对肛肠疾病术后疼痛进行治疗，可以有效减轻术后换药疼苦、促进伤口愈合。中医学认为，术后疼痛是由金刃创伤损害皮肉、血脉和脏腑，导致营卫不和、气血凝滞、经络阻滞不通而痛。正如唐容川在《血证论》中说：“大凡疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”主要病机为瘀阻，“瘀则不通”“不通则痛”。《医宗金鉴》谓“伤损之证，血虚作痛”。因此，肛肠疾病术后疼痛的病机多为气滞血瘀或者血虚而致经络阻不通而痛。针灸是以中医经络理论为指导，辨证后选取相应的穴位，通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作手法来治疗全身疾病。岳朝驰等[6]对40例老年肛肠疾病术后患者采用针灸配合中药熏洗治疗，针灸痔疮穴，针刺手法为平补平泻法，每5 min捻针1次，留针时间以20～30 min为宜，1次/日，治疗2周后，针灸联合中药熏洗治疗组的VAS评分较治疗前下降(P＜0.05)，治疗组的总有效率95.0%高于对照组的77.5% (P＜0.05)，提示针灸配合中药熏洗可有效缓解老年肛肠疾病术后疼痛，提高临床治疗效果。刘志江等[7]对150例肛肠疾病术后患者采用针灸联合吲哚美辛栓进行治疗，其针灸治疗取中极、三阴交、关元、足三里、阴陵泉等穴位，施以电针或泻法行针，一般留针15～20 min；协助患者取俯卧位，皮肤消毒后以一次性毫针对患者双侧次髎穴、承山穴、束骨穴进行针刺，得气后以平补平泻手法行针5 min，留针20 min；结果试验组患者的疼痛评分显著低于对照组，说明针灸联合吲哚美辛栓治疗具有良好的镇痛效果。孙亚玲等[8]采用针刺联合坐浴治疗老年肛肠疾病术后疼痛患者50例，应用平补平泻法针刺痔疮穴，留针30 min，1次/日，1周为1个疗程，结果针刺联合坐浴组的总有效率为100%，显著高于常规治疗组的90%；针刺联合坐浴组各类不适症状缓解时间均显著优于常规治疗组（P＜0.05）。说明针刺痔疮穴联合中药熏洗坐浴用于缓解老年肛肠疾病术后疼痛疗效确切，针刺可以迅速缓解术后疼痛。

2 尿潴留

尿潴留是外科术后常见的并发症之一，高龄、下尿路梗阻和良性前列腺增生是引起尿潴留的危险因素，及时发现危险因素并尽早给予膀胱减压可改善预后，促进恢复[9]。有研究发现术后24 h尿潴留发生率为14.8%，且女性、麻醉方式、痔疮严重程度及术前术后大量静脉输液是术后尿潴留的重要危险因素[10]。冯德魁等[11]研究认为，麻醉因素、精神因素、手术刺激、术后肛门疼痛、敷料压迫、排尿习惯改变及输液过多等是肛肠疾病术后尿潴留的主要原因。Altschul等[12]研究报道，良性前列腺增生、慢性便秘及术后应用自控镇痛泵都会增加术后尿潴留的发生率，从而导致住院时间延长。

药物、热敷、诱导等都是治疗尿潴留的方法，但药物治疗具有一定的不良反应，热敷、诱导排尿有时效果欠佳，而导尿法虽然疗效确切，但易造成尿道感染，并且很难从根本上恢复膀胱的功能状态。针灸疗法在尿潴留的治疗上有独特的疗效，不仅可以疏通局部经脉、缓解肛门疼痛，使膀胱气化功能正常，还能改善肛肠病术后盆腔神经功能，增强膀胱平滑肌收缩力，缓解尿道括约肌痉挛，从而恢复正常的排尿功能，这是单纯应用西医药难以达到的治疗效果。

金华等[13]采用针灸治疗肛肠疾病术后尿潴留20例，对照组口服溴吡斯的明片，结果针灸组总有效率为90.0%，明显优于对照组的70.0%；针灸组膀胱残留尿量明显优于对照组；针灸组平均自主排尿时间为(16.52±3.18)min，明显优于对照组，其认为针灸是一种治疗肛肠疾病术后尿潴留的有效方法，可以减少膀胱残余尿量，缩短自主排尿时间。李博等[14]对50例肛肠疾病术后尿潴留患者采用针灸结合补中益气丸治疗，对照组50例予以补中益气丸治疗，结果针灸组的临床总有效率96.0%，显著高于对照组80.0%；针灸组首次排尿时间短于对照组，首次排尿后膀胱残余尿量少于对照组，治疗后120 min内的排尿总量多于对照组，差异均有统计学意义；两组患者干预前生活质量评分比较无明显差异（P＞0.05），干预后两组生活质量评分均显著升高，且针灸组高于对照组（均P＜0.05），提示针灸结合中药补中益气丸治疗肛肠疾病术后尿潴留疗效确切，可显著改善患者临床症状，提高患者生活质量。冯晓敏等[15]对34例老年肛肠疾病术后发生尿潴留的患者在常规护理基础上采用针灸配合穴位按摩治疗，结果治疗组的总有效率为91.2%，高于对照组的70.6%；且治疗组自行排尿时间及剩余尿量均优于对照组，差异均有统计学意义。说明针灸配合穴位按摩能够促进肛肠疾病术后尿潴留患者排尿。李正飞等[16]对63例肛肠疾病术后尿潴留的患者采用补中益气丸联合针灸治疗，对照组采用甲基硫酸新斯的明进行肌内注射治疗，结果治疗组的临床总有效率显著高于对照组；治疗组的首次排尿时间明显缩短，首次排尿后膀胱残余尿量明显减少，治疗后120 min内的排尿总量明显增多，与对照组相比差异有统计学意义，表明补中益气丸联合针灸治疗可以显著改善肛肠疾病术后尿潴留患者的临床症状。

3 便秘

便秘是肛肠疾病术后常见并发症之一，常表现为排便时间延长、排便周期延长、大便干硬、排便不尽等，不同程度上影响患者的伤口愈合及生活质量，增加患者心理负担[17]。肛肠疾病术后便秘与患者切口疼痛、饮食、摄入水及负性情绪等因素有关，故在治疗过程中，必须辅以合理、有效的治疗护理措施防治术后便秘[18]。

便秘的治疗方法较多，基础治疗包括平时饮食多吃富含纤维素的食物，大量饮水，适当多运动，每日定时规律排便，保持良好心情。如果基础治疗无效，可以尝试其他治疗方法，如药物治疗、手术治疗、精神心理治疗、针灸治疗等。

针灸治疗便秘有着悠久的历史，历代医家也积累了丰富的经验和理论[19]。针灸诊治便秘是中医临床的独特技术和方法，在当代临床得到了很大的发展。辛涛[20]对42例混合痔术后便秘患者行针灸治疗，取足三里、天枢、大肠腧、支沟、上巨虚、大横和合谷，取毫针（直径0.3 mm），应用平补平泻手法，针刺后留针30 min，同时每隔10 min行针1次，1次/日，持续治疗1周；对照组给予便秘常规治疗。结果针灸组总有效率为92.86%，明显高于对照组的73.81%（P＜0.05）；与对照组比较，针灸组首次排便时间较早，排便困难程度评分较低，差异有统计学意义；表明针灸治疗混合痔术后便秘效果显著，能够促进患者排便，减轻其排便困难程度，促进患者病情恢复。翟柏枝[21]将150例混合痔术后便秘患者分为3组，常规治疗的50例为对照组；接受1周针灸的50例为A组，针刺穴位选取曲池、上巨虚，每周5次；接受2周针灸的50例为B组，针刺穴位同A组。结果B组的临床症状评分及疗效优于对照组和A组，不良反应总发生率低于对照组和A组（P＜0.05），研究认为，对混合痔术后便秘患者实施两周针灸治疗能够收到良好的治疗效果。

4 胃肠功能障碍

术后胃肠功能障碍和肠梗阻是结直肠癌术后常见的并发症[22]。术后腹胀是临床上各种全麻术后最常见的并发症之一，不仅增加患者痛苦、影响患者机体恢复，严重者可致肠粘连、肠梗阻等并发症，甚至压迫膈肌和胸腔出现气急、呼吸困难等症状[23]。促进胃肠道功能恢复的方法较多，口服胃肠道动力药是促进胃肠功能恢复的重要方法之一，常用的促胃肠动力药主要有西沙必利及多潘立酮。中西医结合治疗方法可以加速术后胃肠功能恢复[24]。中医治疗胃肠道术后胃肠功能障碍方法主要包括内治法和外治法。内治法即经胃管注入中药，留置一段时间后再由胃管吸出。外治法主要包括针灸、按摩、中药灌肠等。

针灸治疗由于疗效好、不良反应少、医疗费用较低，近年来逐步被临床医生和患者接受。但针灸治疗腹胀的方案繁多，所用的穴位组方不尽相同，缺乏统一规范的治疗方案。郭振丽[23]将80例术后腹胀患者按照4因素2水平的正交表L8（27）随机分组，以首次针刺后48 h患者腹胀减轻程度为指标，观察电针、四肢穴、留针时间以及针刺频次等4个因素对疗效的影响，比较每个因素2水平的疗效，观察因素间的交互作用，结果提示，电针、四肢穴和针刺频次是影响针刺疗效的主要因素，其最终结论是，针刺治疗术后腹胀的最佳方案是腹部穴位配合四肢穴，电针留针20 min，2次/日。李博萍等[25]回顾性收集88例行结直肠癌根治性手术患者的临床资料，将其分为常规组30例、针灸组20例、中药组22例、针药联合组16例，结果针药联合组的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间均低于其他3组，针灸组及中药组亦低于常规组，差异均有统计学意义；针药联合组血清胃动素(MOT)及生长抑素(SS)水平均高于其他3组，针灸组及中药组亦高于常规组，差异均有统计学意义；针灸组、中药组及针药联合组的总有效率均高于常规组，针药联合组亦高于针灸组及中药组，差异均有统计学意义，该研究认为中医针药联合治疗结直肠癌患者术后胃肠功能障碍具有显著作用。粟艳琴[26]对25例直肠癌术后患者给予中药保留灌肠及针灸治疗，术后12 h取足三里、上巨虚、天枢以及中脘穴行针灸治疗，1次/日，30 min/次，对照组则给予生理盐水灌肠，结果治疗组在术后开始出现肠鸣音、肠鸣音恢复正常、第一次排气、第一次排便的时间均早于对照组，差异有统计学意义；治疗组有效率为96.0%，显著优于对照组的76.0% （P＜0.05），该研究认为，中药保留灌肠配合针灸对促进直肠癌术后胃肠功能恢复疗效显著，能有效减轻患者痛苦。李玲玲等[27]采用电针治疗腹部术后胃肠功能紊乱患者30例，取双侧内关、支沟、足三里、上巨虚穴行电针治疗，每次治疗30 min，1次/日，结果电针组的总有效率96.67%，显著高于针刺组和对照组；电针组及针刺组首次出现肠鸣音时间、排气时间及排便时间均早于对照组，治疗期间腹痛、腹胀及恶心呕吐评分均低于对照组，且电针组在首次出现肠鸣音时间、排气时间、排便时间及腹痛、腹胀、恶心呕吐评分改善方面均优于针刺组(均P＜0.05)，该研究提示电针治疗腹部术后胃肠功能紊乱可明显提高临床疗效，促进胃肠功能恢复。

5 问题与展望

针灸疗法对于肛肠病术后并发症的治疗方法较多，疗效可靠。但是，结合国内外文献报道，针灸治疗肛肠外科术后并发症的临床研究存在诸多不足之处：(1)针对肛肠疾病术后不同并发症，缺乏组穴筛选，临床大多是经验用穴和中医辨证取穴，难以形成统一的针刺标准供初学者以及广大基层医务人员学习，应通过临床观察、疗效比较确定最佳选穴、最佳刺激参数和最佳组合方案，以提高针灸疗法的疗效[28]。(2)实验设计过程中，术后针灸治疗开始的时间及疗程难以统一；研究中多数没有考虑不良事件，观察研究不够全面；在包含针灸的综合疗法中，各种治疗方法之间需要进一步分层研究。(3)疗效判定方面，随意性较大，缺乏统一标准。(4)临床报道较多，针灸的作用机制研究较少。

今后的针灸临床研究应在既往研究的基础上，针对以上研究的不足，不断改善针灸治疗的疗效，进一步提高针灸研究的质量和水平。展望未来，针灸临床研究的发展面临着前所未有的机遇和挑战[29]：(1)应不断提高针灸的临床治疗效果。针灸之所以能够长盛不衰，关键在于疗效。不断提高临床疗效，扩大治疗范围，解决更多的、其他方法解决不了的健康问题，始终是针灸学科发展的内在动力，也是针灸发展的根本方向。(2)针灸临床研究可以按照目前国际通行的临床研究规则，采用“理想世界的临床研究方法”，将随机对照作为金标准，对针灸成熟的治疗方案进行净效应的验证性研究，以获取公认的、高质量的针灸临床疗效证据，再通过临床指南的推荐等推进针灸的发展。(3)根据中医针灸个体化治疗特点，采用“真实世界临床研究方法”与合适的临床研究设计，对个体化治疗的效果进行评价、对优势与特色治疗进行分析，不断提高针灸临床疗效，以大数据为支撑，促进针灸临床的进一步发展。

目前，针灸临床研究平台已经搭建成功，如果能够很好地发挥丰富的国内针灸医疗资源，临床研究人才、技术平台与经费优势，吸纳国际上针灸人员参与，通过大科学研究的组织模式，今后必将在高质量针灸临床证据获取上取得实质性的进展。