闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床体会

郭阿雷

平煤神马医疗集团总医院脊柱骨科 平顶山 467000

股骨干骨折是青壮年人群发病率高且常因高能量创伤所导致的四肢骨折类型之一。早期行内固定治疗及关节康复活动对于降低畸形愈合及因卧床久导致的心、脑等并发症高风险意义重大。本研究回顾性分析2017-01—2018-12间于我院行闭合复位交锁髓内钉固定治疗的48例股骨干骨折患者的临床资料，探讨闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床效果，旨在为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例患者纳入标准：（1）术前经专科检查及X线、CT等影像学检查明确诊断且符合Winquist骨折分型［1］的I～Ⅳ型。（2）均为单段、单侧及新鲜性骨折。排除标准：（1）存在严重脏器器质性病变。（2）伴发血管或神经损伤和GustiloⅡ度以上的严重开放性骨折。（3）合并胸腹脏器和颅脑等其他严重外伤，下肢多发性骨折和病理性骨折。（4）存在影响下肢功能的其他疾病或合并有其他手术禁忌证等。男31例，女17例；年龄19～46岁，平均36.35岁。受伤原因：斗殴伤14例，车祸伤19例，砸伤15例。Winquist骨折分型：I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.52 d。

1.2 手术方法 均予以闭合复位交锁髓内钉固定治疗：选择气管插管全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，调整患者双下肢位置（充分外展健肢，保持患肢内收）。先在C型臂X线机透视下实施牵引复位，矫正重叠移位，确认骨折端对位、对线理想。消毒、铺巾，经股骨大粗隆顶点向上作一直切口（长度5 cm左右），依次切开皮下及其深层组织后，将臀中肌予以钝性分离，不显露大粗隆，示指触摸定位股骨梨状窝，开口后将导针插入。助手配合分别采用手法闭合复位骨折端，矫正骨折远端下沉移位和矫正左右移位。术者经骨折端将导针缓慢插入至股骨髁上，如复位难度较大，必要时可经C型臂X线机透视下辅助闭合复位。依次扩髓，置入合适长度、直径的交锁髓内钉。依据术中透视及牵引床内外旋矫正股骨旋转畸形，利用瞄准器将2枚和1枚锁钉分别置入骨折远端和近端［2-4］。C臂X线机透视确认骨折端复位及固定满意，冲洗术野，留置引流管，缝合消毒包扎，术毕。术后第2天起开始股四头肌的等长收缩锻炼，1周后行CPM功能锻炼。根据骨折愈合情况逐步进行下地不负重及负重行走等锻炼。

1.3 观察项目 （1）手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间。（2）并发症情况。（3）术后12个月采用美国纽约特种外科医院膝关节功能评分（HSS）评定膝关节功能，共100分。分值越高，膝关节功能越良好［3］。

2 结果

本组手术时间46～89 min，平均67.22 min。术中出血量72～208 mL，平均152.70 mL。术后住院时间6～17 d，平均12.40 d。48例患者术后均获随访12～16个月，平均15.04个月。骨折愈合时间12周～7个月，平均5.36个月。术后发生骨折延迟愈合1例，患肢股骨轻度外旋畸形愈合2例，并发症发生率为6.25%。未出现栓塞性疾病、医源性神经损伤，感染、内固定松动或断裂等其他并发症。术后12个月，采用美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能评分标准［3］评定疗效。患者HSS评分为（91.10±5.40）分。

3 讨论

对股骨干骨折患者手术治疗中应减少对骨膜血运的损坏，最大限度将医源性损伤等并发症的风险降到最低，是实现骨折愈合等目的重要保证之一。既往对股骨干骨折患者应用锁定钢板内固定等传统术式虽然固定牢固，但同时其集中式应力增加对组织刺激程度，术后各种并发症的发生风险高。交锁髓内钉采用间接复位技术，对骨骼力学传导呈应力分散式，对肢体的生物力学干扰较小，同时其具有刺激骨痂生长的轴向微动作用对于骨折愈合具有良好的促进作用，并降低骨皮质坏死等发生风险；且弹性固定于中轴线，加之主钉和锁钉构成的三维结构还可防止不稳定的骨折端旋转和短缩，固定相对牢靠，生物力学影响非常小［1，5］；同时联合闭合复位，对股前后肌群的保护性好，局部血供受到的影响小，术中出血量少，降低感染发生率，更利于术后骨折的顺利愈合和功能的良好恢复［5］。本研究结果显示：采用闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折，骨折愈合率高、创伤小，膝关节功能恢复好，效果肯定。值得注意的是，目前临床对采用闭合还是切开复位仍存在较大争议。部分文献报道，在直视条件下进行复位，操作更加简单，尤其适合用于粉碎性骨折。而闭合复位因对骨折断端无法做到充分暴露，故影响复位效果而容易增加骨折畸形愈合等风险，且对其旋转移位的矫正难度势必增加。虽然术中能够通过C型臂X机线辅助下观察胫骨远端外侧柱及关节面，保持良好视野；但反复多次透视可对医患造成一定的辐射损伤风险［4-6］。我们认为：（1）闭合复位引起整体术式的难度和复杂性的可能性不大，且未大量清除骨折灶血肿，对血运破坏小。（2）临床应根据患者的病情，结合自身技术条件选择合适的手术方案，并严格掌握相关治疗的适应证和禁忌证。对于骨折端粉碎严重同时合并重要血管、神经损伤，骨折端有软组织嵌插，陈旧性骨折、畸形愈合等患者，应以切开复位为主［7］。（3）术中对股骨干骨折的旋转移位有效矫正，其延迟或畸形愈合等并发症相对切开复位手术发生风险更低。而随着术者操作技巧和观察方法的不断提高和改进，对于提高复位精确度和降低辐射损伤等风险亦起到积极作用［8］。

本次观察样本量不大，随访时间不长，今后仍需逐步开展大样本、多中心、前瞻性等研究，积极改进和丰富相关治疗措施，从而不断提高股骨干骨折患者治疗的有效性和安全性。