徐宜厚教授治疗女性痤疮经验总结

戴明，曾宪玉，徐宜厚

（1.武汉市第一医院，湖北武汉430022；2.武汉市中医院，湖北武汉430065）

徐宜厚教授是全国著名的皮肤科专家，国家第二批名老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴；师从于武汉名医单苍桂、北京名医赵炳南教授；曾任中华中医药学会外科分会副主任委员，目前任中华中医药学会皮肤科分会学术顾问；2013年评为武汉中医大师；2014年授予湖北中医大师。他临证五十余载，博采名家，海纳百川，用药精微，用纯中医方法内外结合治疗女性痤疮，疗效卓著，现总结经验如下。

1 女性痤疮，调经为第一大法。

徐教授门诊中，痤疮患者占首位，其中女性更占大部分，常伴随有月经不调、痛经、乳房酸胀、白带异常等妇科疾患。在临床治疗痤疮的过程中，徐教授发现育龄妇女痤疮的发生与月经周期密切相关，并且症状往往也随月经周期而有规律得发生周期性变化。调理好月经诸症，痤疮往往有明显好转。徐灵胎在《医学源流论·妇科论》中说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……明于冲任之故，则本原洞悉”。徐教授从中医整体辨证，阴阳和调，气血论治，分期治疗女性痤疮；调理冲任为调经主法，用药当分经前、经后，注意兼症加减。

徐教授认为，女性以血为主、以血为用。冲脉为血海、五脏六腑之海、经脉之海，冲脉为人身气血运行的要冲。任脉为阴脉之海，主一身之阴液，为妇人生养之本。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。只有肾气充盛，天癸时至，任通冲盛，才能经调。冲任二脉，二者均起于胞中，肾气盛才促使冲任通盛，故冲任之本在肾。冲为血海，肝主藏血，肝对冲脉血海有调节作用。肝位于下焦，其经脉与任脉并行腹里，肝所藏之血，可通过任脉输注于胞中，以调节月经。同时女性生理还与脾胃密切相关，脾胃为人之中枢，主水谷供应与代谢。由于冲任与肝、脾、肾有着不可分割的联系，故调理冲任主要从调理肝脾肾着手。徐教授根据《黄帝内经》理论将女性划分3个不同时期，即室女期（14～24岁）、婚后前期（24～42岁）、婚后后期（42～49岁）。室女期选用四物汤为主加减，此方《医方集解》谓之“治一切血虚，及妇人经病”；婚后前期选用益母胜金丹（《医学心悟》：熟地、当归、白芍、川芎、丹参、茺蔚子、香附、白术、益母草）；婚后后期用冲任固本汤（徐教授经验方，见后）治疗。

痤疮调经治疗当分虚实寒热，气郁血瘀。月经期前1周是调经的关键期，以疏通为用，以肝为核心，务过于寒凉和呆补，调经主方是丹栀逍遥散加减（醋柴胡、炒牡丹皮、当归、焦栀子、黄柏各10 g，橘核、生地黄、茯苓、炒白术、炒白芍、益母草、泽兰各12 g，山楂6 g），建议患者饭前1 h服药，使药直达下焦，服药前可口服2块饼干。月经后期3～5 d，可不用药。月经期后治疗重点是解毒散结，肺胃为之核心，务过于活血动血，解毒散结主方是金花栀子丸（金银花、蒲公英、地丁、生石膏、夏枯草、黄芩各12 g，连翘、藿香、茯苓、浙贝母、焦栀子、松针、皂角刺、花粉各6 g），主张患者饭后服药，使药作用上焦，并可减少对胃肠刺激。

月经提前以血热居多，加玄参、白芍、麦冬、地骨皮，专于补水，水足则火自消；月经推迟或量少，与寒邪有关，加肉桂、制附块、炒蛇床子、川断温散寒邪；月经或前或后或不定期，或经水时断时续，这种错乱之相，大多与肝肾有关，加白芍、山药、枣皮、柴胡、金橘叶、鸡血藤、桑葚子等。另外，少数患者月经两月一潮为并月，三月一潮为居经，一年一潮为闭年，多数与禀赋有关，对此傅青主主张用助仙丹：菟丝子、茯苓、陈皮、白术、白芍、山药、杜仲、甘草等。

临床上常用于调理冲任的方药是“冲任固本汤”。冲任固本汤由“二四五”三方等组成，即“二至丸、四物汤、五子衍中丸”。具体组成：当归、仙茅、五味子、蛇床子各6 g，生地黄、熟地黄、炒白芍、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、枸杞子、山药各10 g，女贞子、墨旱莲各12 g。其功效内益脏腑，外运经络。方中当归、白芍、熟地、生地滋养肝血，仙灵脾、仙茅、蛇床子、菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子重在温补肾阳，女贞子、墨旱莲、山药重在滋养肾阴。肾阳振奋则脾阳旺，运化能力也随之增强，有利于机体康复。

加减法：痛经为冷痛腹凉，属寒者，加制附片、紫石英、吴茱萸，重者加沉香；痛经夹瘀，月经有血块者，加失笑散（炒蒲黄、五灵脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、泽兰；月经期或月经前伴有乳房胀痛或有乳房结节者，选加橘核、荔枝核、金橘叶、川楝子、郁金；白带多者有湿盛火衰，选用完带汤；黄带多由任脉湿热为患，选用易黄汤。工作压力大，心情郁闷而致月经不调者，加黄花菜（市售）7～9根，选加香附、乌药、八月札、绿萼梅等。

女性患者在就诊痤疮时，常会递上B超或西医妇科诊断报告，徐教授也会据此提出辨病论治。急性盆腔炎多为下焦毒热，药用蒲公英、白薇、丹参、丹皮、赤芍、黄柏、青皮、川楝子等；慢性盆腔炎为气滞血瘀，药用丹参、赤芍、乌药、沉香、荔枝核、香附、桃仁等。输卵管堵塞，药用青皮、路路通、王不留行、三棱、莪术、黄芪。子宫肌瘤、卵巢囊肿，实证予以消散，不可骤攻，只可缓图，经前3～5 d用益母胜金丹，经净用桃红四物汤。子宫内膜薄，表现月经推迟或量少，选用五子衍宗丸；子宫内膜厚，选用桃红四物汤。子宫内膜异位，选用膈下逐瘀汤。

2 体质、皮损辨证不可或缺。

徐教授长期临床观察分析，将痤疮患者的体质常分为3类：一是湿热或腻滞体质：体型偏肥胖，喜食肥甘厚味，面部皮肤油腻，毛孔粗大，大便不畅，舌质红、苔厚腻而黄，治疗宜燥湿化痰，可加苍术、蚕沙、赤石脂、胆南星、茵陈、虎杖；二是燥热体质：见于形体偏瘦，面部皮肤潮红，皮疹以炎性丘疹、粉刺为主，心烦易忧郁，舌形瘦、舌涎少、舌质红，苔黄或微干，治疗酌加滋阴养液，如女贞子、百合、玉竹、石斛、合欢花；三是晦滞质：肤色晦暗或肌肤甲错，眼眶暗黑，舌质紫红或黯郁，有瘀点，治疗加行气化瘀之药如陈皮、乌药、苏木、桃仁、红花等。

皮损辨证是中医皮肤科的特色，与整体辨证一样重要。徐教授认为，丘疹多因风热血热，或湿阻所致；红斑压之褪色，为气分有热，压之不褪色，为血分有瘀。色淡、稀疏则为热轻；色深、分布密集为热重；丘疹色暗淡或皮色为血虚或血燥。黑头粉刺，为湿重于热；白头粉刺，为热重于湿；脓疱多属湿热或热毒。Ⅱ型痤疮（炎性丘疹+少许脓疱）方选荷叶桑皮饮（徐教授经验方）加减：桑白皮、枇杷叶、荷叶各10 g，焦栀子、皂角刺、炒枳壳、桃仁、连翘各 6 g，浙贝母、夏枯草、蒲公英各12 g，以清宣肺热，祛脂消痤。Ⅲ型痤疮（Ⅱ+深在性脓疱，有时伴有囊肿）选用忍冬玫瑰汤（经验方：蒲公英、忍冬藤、紫花地丁各15 g，玫瑰花、红花、凌霄花、旱金莲、鸡冠花各6 g，玄参、黄芩、焦栀子各10 g，升麻3 g），以清热解毒、活血散瘀。结节通常为气滞血瘀结块，囊肿则属痰湿血瘀互结，见于Ⅳ型痤疮，方选皂角刺桃仁汤加减（经验方：蒲公英、金银花、浙贝母各12 g，皂角刺、制乳没、天花粉、白芷、川芎、桃仁各6 g，炮山甲3 g），重者可加黄药子、土贝母、海藻、昆布、金头蜈蚣，或加中成药西黄丸，或加水蛭（粉碎制成胶囊，0.6 g/次，3次/d）。颜面肤红，日久难退，属于气血两燔，加鸡冠花、玫瑰花、生石膏、寒水石。

3 内外结合，针药并用，治法多样。

徐教授使用中药辨证内治痤疮的同时，亦强调外治的重要性，擅用针法，外用自制中药粉末调膏外敷，务求治法多样。

3.1 微针法 既用毫针针刺头面诸穴，又蘸用五妙水仙膏针刺皮损。由于门诊量大，徐教授多取头面诸穴针刺，如四神聪、上星、太阳（双侧）、印堂、颊车（双）、迎香（双）、阳白（双），耳穴选肺（双）、肾（双）、心、神门、内分泌。施平补平泻法。针刺得气后留针30 min，隔日1次。同时用0.5寸（0.25×13 mm）小针针刺皮损，脓疱或囊肿较重者，蘸五妙水仙膏针刺。五妙水仙膏成份有黄柏、紫草、五倍子、碳酸钠、生石灰，有去腐生新，清热解毒的作用。

3.2 面膜法 一号中药粉末制法：白蔹、杏仁、菟丝子、白及、穿心莲各40 g，白芷10 g，冰片、薄荷各3 g，将上药混合烘干打碎，过100目筛，密封备用。取粉末10 g，加中药汁10 mL，再加入维生素E霜10 g，共同调成糊状，敷在面部，保留30 min后用温水清洗，1次/d。适用于面部炎性反应较重，有炎性丘疹、脓疱或囊肿、结节者。对于痤疮消退后有色沉斑者，可用八白散[白丁香、白蒺藜、白僵蚕、白芨、白牵牛、白芷各90 g，白附子、白茯苓各15 g，皂角（去皮、弦）3个，绿豆少许]。共研细末，鲜牛奶调汁加入维生素E霜敷面，1次/d。

4 病案精选

患者女，20岁，因“面部起疹3年，加重2个月”于2018年7月14日初诊。刻下症见：面部油腻，以额、下颌为主可见粉刺、炎性丘疹、脓疱、囊肿，舌红苔白黄不厚，脉弦数。患者诉有痛经不适，月经常推迟1周左右，月经前及月经期面部皮损略有加重，上次月经时间是6月15日，现未至，以往月经色暗，夹有血块，月经期腰酸，腹部畏凉，无乳房胀痛，无白带异常，平素嗜食肥厚辛辣，大便秘结，睡眠较晚，多梦。徐老师处方：桑白皮、枇杷叶、荷叶、茺蔚子、泽兰、延胡索、梓白皮各10 g，焦山楂、皂刺、桃仁、香附、乌药、炒蛇床子各6 g，浙贝母、夏枯草各12 g，蒲公英、地丁、忍冬藤、紫石英（先煎）各 15 g，制附片3 g（先煎）。10剂，水煎服，1剂/d。毫针刺四神聪、上星、太阳（双侧）、印堂、颊车（双），耳穴肺（双），隔日1次，皮损用0.5寸毫针蘸五妙水仙膏针刺，共执行4次。用一号中药末自调面膜外敷，1次/d。

2周后复诊：面部皮损明显消退或变平，有少许粉刺，囊肿变小，面油腻减轻，月经1周前至，疼痛好转，有血块，现月经已尽，舌脉同前。徐老师处方：桑白皮、枇杷叶、荷叶、绞股兰、法半夏、橘红、连翘、僵蚕、浙贝母、炒苏子、炒莱菔子各10 g，焦山楂、皂刺、炒白芥子、玄参、野菊花各6 g、夏枯草、茯苓各12 g、生龙骨、牡蛎（先煎）各15 g。水煎服，14剂。一号中药末与八白散各一半调敷面部。经治2个月，患者病愈。