方婷 王莎莎 汪厚术 李小红 唐晓琴
(武汉大学人民医院重症医学科,湖北 武汉 430060)
病毒性脑炎是由病毒感染引起的中枢神经系统感染为主的一类疾病,临床症状较复杂,发病人群以儿童多见,多数留有后遗症,部分重症者由于脑实质损害严重,可出现癫痫持续状态,并发呼吸衰竭等并发症,死亡率较高,预后差[1-3]。癫痫持续状态(Status epilepticus,SE),指癫痫发作持续30 min以上或反复多次且发作间期意识未恢复至发作前的水平[4]。难治性癫痫持续状态(Refractory status epilepticus,RSE),指经过足量一线抗癫痫药物治疗仍不能控制的持续癫痫发作或复杂部分性癫痫持续状态,伴随肢体僵硬或昏迷[5-6]。癫痫持续状态是脑卒中后第2常见、威胁生命的神经系统紧急状态,具有较高死亡率和发病率,而难治性癫痫持续状态的死亡率达24%~38%[5-6],治疗护理的关键是控制临床癫痫发作的活动[7]。2018年5月27日我院神经内科以“癫痫”收入院1例青年男性患者,入院时患者神志不清,随后出现癫痫持续状态,陷入昏迷,遂转入ICU,通过多学科团队(Multidisciplinary team,MDT)的联合治疗护理,最终神志清醒,病情平稳。现将护理经验报告如下。
1.1一般资料 患者男性,24岁,因“头痛发热4 d,抽搐伴意识障碍6 h入院”。入院时神志不清,极度烦躁,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射存在,双侧鼻唇沟对称,颈项强直三指,脑膜刺激征阳性,克布氏征检查不配合,四肢肌张力正常,腱反射正常,轻瘫试验阴性,病理征阴性。脑脊液结果示:白细胞12×106/L,红细胞1×106/L,中性粒细胞0.50×109/L,淋巴细胞0.41×109/L,单核细胞0.09×109/L;抗酸墨汁染色:阴性;脑脊液生化:葡萄糖2.68 mmol/L,蛋白质0.45 g/L,氯化物119 mmol/L,脑脊液改变不典型。TORCH 10项未见明显异常。视频脑电图报告示:发作间期右侧额极-额区-颞区可见大量痫样波阵发性或连续性发放。头颅MRI提示:脑膜强化较明显,感染性病变可能,双侧海马稍肿胀,建议排除海马炎可能,鼻窦炎。入院后患者癫痫发作持续时间由10 s逐渐发展至60 s,伴随血氧饱和度下降,最低降至66%,行气管切开,呼吸机辅助呼吸,6月3日患者发生持续抽搐,使用德巴金2 400 mg/d和地西泮80 mg/d持续泵入,地西泮10 mg和力月西10 mg静推仍无法控制,神志转为昏迷,格拉斯评分3分,遂以病毒性脑膜炎,癫痫持续状态,肺部感染收入重症医学科继续治疗,组建MDT,包括神经外科、神经内科、呼吸科、重症医学科、药学部、康复科及麻醉科。该患者在癫痫持续状态早期阶段治疗应用利必通25 mg 2次/d口服、氯硝西泮0.5 mg 3次/d口服、德巴金2 400 mg/d持续静脉泵入、癫痫发作时用苯巴比妥钠针0.2 g肌注、地西泮10 mg静推。在癫痫持续状态形成阶段运用力月西100 mg/d、得普利麻1 000 mg/d、舒芬太尼100 μg/d、阿曲库铵100 mg/d持续静脉泵入,丙戊酸钠片0.4 g 6 h/次口服、开蒲兰1.0 g 8 h/次口服,鲁米那0.2 g 8 h/次肌注。在难治性癫痫持续状态应用力月西15 mg/h泵入,最大可达30 mg/h,加用德巴金3 200 mg/d;苯巴比妥钠0.3 g 2次/d肌注,其次加用口服药物序贯治疗:丙戊酸钠400 mg 2次/d口服,得理多0.3 g 3次/d口服,开蒲兰1 g TID口服,调整用药后,患者抽搐发作频率、程度较前稍有所好转,并逐渐减少肌松药、抗癫痫药物静脉用药量,逐渐过渡口服制剂,继续德巴金800 mg静脉泵注持续24 h,口服丙戊酸钠 0.4 g,6 h/次,肌注苯巴比妥钠 0.2 g,8 h/次,口服开蒲兰1 g,8 h/次,口服得理多 0.3 g,6 h/次。
1.2结果 7月12-19日患者神志逐渐由浅昏迷转为模糊状态,偶有呼唤睁眼反应,可部分遵嘱,仍间断抽搐,持续时间不等,7月20日患者神志清,可遵嘱,正常交流,伴随间断抽搐,7月27日患者脱离呼吸机,病情平稳后,转入普通病房继续治疗。
2.1癫痫症状的识别 患者发作时表现为全身强直-阵挛发作,有意识障碍、面部及口角抽搐、牙关紧闭,双眼睁大向左上直视,头偏向一侧,口角分泌大量唾液,呼之不应,单肢肌阵挛发作,多为双下肢肌阵挛发作,躯体剧烈不自主抖动,无大小便失禁,患者对抽搐过程无自知力,发作结束后可感头部胀痛,疲乏,发作持续的时间数10~120 s,发作时心率波动100~142次/min,呼吸波动在30~45次/min,血压无法测出。
2.2难治性癫痫持续状态的脑保护 采用持续亚低温治疗,头部持续冰帽降温,将棉垫置于耳周,防止耳廓冻伤,减轻脑水肿和神经细胞的凋亡,降低脑缺血后的神经功能障碍和病理损害程度。每日交接班时、发作后、每小时评估耳廓及枕后皮肤情况。
2.3癫痫持续状态的安全护理 控制终止癫痫持续状态活动是护理的关键,重症监护治疗是紧急治疗,紧急控制,坚持治疗的循序渐进的序贯疗法。
2.3.1皮肤管理 患者卧悬浮床,采用泡沫敷料保护骨隆突处,如肩胛骨、骶尾部、髋部、手肘、手腕、足踝等,至少2次/d温水擦浴,及时更换潮湿的患服,发作结束时观察患者皮肤情况,每1 h翻身,缓解受压皮肤压力。患者在ICU期间未发生皮肤损伤相关问题。
2.3.2气道保护 呼吸机辅助通气,补充3 min 100%浓度给氧,床边护士实施吸引处理口周分泌物,不刺激患者,抬高床头30°,防止误吸,胃肠减压。
2.3.3防止坠床 加用床挡,打开被褥,保护隐私部位,发作时松开约束带,避免按压和制动,防止舌咬伤,确保患者床边备有吸引器、呼吸气囊等抢救物品。
2.3.4防止癫痫状态时的意外拔管 在静息状态时,做好导管的固定和维护,每日每班测量各导管的外露及内置长度,将CVC管路有序固定在无菌巾内,胃管用锁扣固定于床边,均按照标准化流程规范固定做好标识。发作时患者床边应有专人陪护,防止导管牵拉脱出,做好管路保护。发作后及时检查管路位置情况。
2.3.5病室环境 保持安静,窗帘避光遮挡,治疗护理尽量集中操作,避免声光刺激。
2.4超常规大剂量癫痫药物的护理及并发症的处理
2.4.1抗癫痫用药(Antiepileptic drug,AED)后的观察 连续注射麻醉剂如得普利麻、力月西对治疗昏迷抑制癫痫活动有积极的意义[8]。力月西又称咪达唑仑,是苯二氮卓类药物的一种,优势是给药5 min起效,半衰期短,代谢性酸中毒的风险较低,通过肾脏代谢;其潜在的不良影响是呼吸抑制,低血压。得普利麻用于镇静催眠,该药可以迅速作用于中枢神经系统并立即起作用,半衰期2~3 min,10~15 min起效,通过肝脏代谢,不良反应是对血流动力学的影响及呼吸抑制。同时密切观察患者是否发生丙泊酚输注综合征[9],例如患者是否出现心动过缓、代谢性酸中毒、心肌衰竭、肝肾衰竭、高钾血症等。高剂量的丙戊酸钠具有抗惊厥作用,5 min起效,广泛分布于大脑、肝、肾,通过肝肾代谢,作用于心血管和神经系统易引起低血压,大量使用容易造成代谢物聚积,形成酸中毒,还会有肠麻痹、深静脉血栓的风险。密切观察患者的血压及呼吸情况,该患者后期并发了低血压的情况,使用多巴胺200 mg加入50 mL生理盐水中,以5~7 mL/h速度泵入。
2.4.2静脉管路的维护 早期静脉通路选择静脉留置针,根据患者病程及用药情况的进展,采用PICC中心静脉导管,在使用过程中,发生PICC堵管,回抽无回血有阻力,可见白色结晶细小颗粒,回顾患者用药情况,其中力月西、得普利麻、舒芬太尼、阿曲库铵及肠外营养等属于pH<6的酸性药物易产生沉淀。其中苯巴比妥那、地西泮、丙戊酸钠、德巴金属于pH>7的碱性的药物易产生沉淀。判断该管路发生了化学性导管堵塞,B超及X线排除血栓性堵塞,根据2016版INS静脉输液指南[10],发生该情况可采用0.1 mol/L的盐酸2 mL灌注管道内,2 h后吸引出药物,然后用生理盐水冲洗导管,回抽到有血液为止。但考虑到患者为癫痫持续发作状态,静脉管路无法停用超过2 h以上,遂拔除PICC导管,重新置管。为了预防再次堵管,有效的护理策略即增加不同性质药物的冲管次数,减少残留风险,尤其是肠外营养输注,预防脂质残留有效方法就是增加冲管频次,使用20 mL注射器用10 mL生理盐水脉冲式封管。该患者的PICC导管未再发生堵管现象。
2.5静止状态的护理
2.5.1高热护理 患者体温趋势呈现的是间歇热,因此,持续给以冰毯机物理降温,必要时使用冰袋置于大动脉血管处,温水擦浴,降低基础代谢率,减少肌体的氧耗。
2.5.2气道管理 患者长期卧床,昏迷状态,无力咳嗽,清理呼吸道无效,护士定时翻身叩背,震动排痰机2次/d,医生给与纤支镜吸痰2次/周,严格无菌操作,留取痰培养标本。
2.5.3营养支持 患者昏迷持续51 d,有营养失调的风险,初始阶段采取肠内营养,随着癫痫持续状态加剧,容易发生反流及腹泻,为防止误吸及失禁性皮炎,营养方式调整为肠外营养。
2.5.4康复护理 患者长期卧床,每日评价肌力分级,ADL量表评分20~40分,属于生活自理能力高度依赖,制定了康复训练计划,当患者处于昏迷状态时,患者活动以康复师5次/周被动运动训练为主,每次50 min。当患者神智清醒后,主动运动为主,嘱其双手握弹力球,左手握右手交替抬起,时长以患者感觉不疲劳为主,并配合康复师5次/周被动运动训练,每次50 min,逐渐到坐位训练。
2.6家属的心理护理 家属在患者入住ICU后产生较高水平的疾病不确定感,不良情绪包括:无法接受患者患病事实,反复强调以前身体健康,询医时情绪激动、态度过激,对治疗护理期待高。为改善家属焦虑,加强与家属的信息沟通,提供家属想要了解的内容,补充信息的缺失,多倾听,医生每日至少2次面对面的沟通,床边护士参与每日至少1次的沟通,增加家属认同感,理解护理措施的实施原因。每日至少安排一次探视,减少患者和家属分离焦虑。家属能理解配合治疗护理,随着患者的病情好转,家属的态度转为积极不放弃,疾病相关知识了解增多,有利于患者的安全连贯的救治。
病毒性脑炎伴癫痫持续状态的病例并不少见,但本例患者是难治性癫痫持续状态,昏迷时间长达54 d,并且抗癫痫类药物使用剂量及种类均超过2018年成人全面惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识[10]中推荐的范围,该专家共识中指出,对于难治性癫痫持续状态的治疗尚处于探索阶段,这也增加了护理用药后观察的难度。本案例总结了护理对策,以期为临床护理用药安全及类似护理实践提供参考依据。