前庭诱发肌源性电位各参数在梅尼埃病中应用研究进展

贾松涛 曹忠胜 石艳萍 徐英 罗颜

苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科（苏州215000）

梅尼埃病的基本病理改变为膜迷路积水，由于膜迷路内淋巴积水累及蜗管和前庭迷路继而引发眩晕、听力下降、耳鸣等症状[1]。2015年国际Barany学会（CCBS）、美国耳鼻喉头颈外科学会(AAOHNS)、欧洲耳科及神经耳科学会（EAONO）、日本平衡研究学会和韩国平衡学会共同制订了2015新版梅尼埃病的临床诊断标准[2]。在临床上主要通过患者的临床症状跟听力检查来诊断梅尼埃病，由于诊断的主观因素较多，所以存在相当的误诊和漏诊。尤其是早期的MD，患者往往缺乏典型的临床表现，可仅有眩晕或耳鸣症状，此时，诊断MD存在着一定困难。所以寻找更为可靠、客观的辅助检查对MD的诊断及评估有重要的意义。近年来在MD诊断方法中有许多新进展，如眼震电图冷热试验、耳蜗电图等，每种检查各有特点但也各有局限性。冷热试验只反应了水平半规管的状态特别对早期的膜迷路积水无法判断，而耳蜗电图则对发作期的MD更有诊断意义。严进[3]研究得出MD内淋巴积水程度与耳蜗电图、冷热试验无显著相关性，而与VEMP呈显著相关。

VEMPs是一种近年来新发现的评估耳石器(球囊和椭圆囊)功能的方法，强声刺激能使人类的前庭耳石器产生反应，通过相应的反射通路使人类的浅表骨骼肌收缩，这种通过皮肤表面电极记录下来的电反应过程，称为前庭诱发肌源性电位（VEMPs）[4,5]。VEMPs种类繁多，应用最广泛的为颈肌前庭诱发肌源性电位（cervical VEMP,cVEMP）和眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular VEMP,oVEMP）。cVEMP是在强声刺激下于同侧胸锁乳突肌表面记录到的电位，该传导通路从球囊，前庭下神经，前庭神经核，副神经核，副神经到胸锁乳突肌，因此可以反映球囊功能及其通路完整性的一种客观的电生理检查。oVEMP是在强声刺激下对侧下斜肌表面记录到的电位，该传导通路从椭圆囊，前庭上神经，前庭神经核，对侧内侧纵束，对侧动眼神经核到对侧下斜肌，反映椭圆囊功能及其通路的完整性[6,7]。VEMPs已经逐渐应用于多种外周前庭疾病的临床诊断和研究中。在以往的研究中，VEMPs为其它前庭功能检查提供一定的补充信息，作为梅尼埃病的一种辅助诊断手段也越来越引起临床和科研工作者的关注。

1 MD患者VEMPs各参数的研究

1.1 引出率

MD的主要病理变化为膜迷路积水，内淋巴压力增高，椭圆囊和球囊张力增高，壶腹嵴毛细胞功能异常，从而影响椭圆囊及球囊功能，出现VEMP异常。与正常人相比，MD患者VEMP引出率减少[8]，这在国内外的研究中基本形成共识。特别是在MD发病的24小时内，出现患侧cVEMP波形缺失的阳性率可高达67%[9]。所以引出率能反应出MD的一些特点，对MD的诊断及评估有一定的作用，但考虑VEMP的结果受多种因素影响，VEMP结果也会出现相应变化，纳入研究的病例处于不同的分期和病程膜迷路积水的程度不同结果也不相同。另外，多个研究显示cVEMP和oVEMP的异常率敏感度不高[4,10,11],VEMP结果阴性也不能排除膜迷路积水可能。为了提高VEMPs在梅尼埃病诊断中的敏感度和特异度，随着研究的深入，另外一些新的参数被开发出来用于梅尼埃病的研究。

1.2 耳间振幅差异比值

由于VEMP的振幅可以受到肌张力及皮下厚度的影响[12]，Young等人[13]提出耳间振幅差异（IAD)比值的概念，认为耳间振幅差异（IAD)比值来测量实际球囊功能是一个更精确的方法。耳间振幅差异（IAD)比值即左右耳pl3-n23振幅之差与二者之和的比值(R-L)/(R十L)。饶任东等[14]试验得出MD患者IAD较正常对照组明显增大且有统计学意义。苏怡等[15]研究了一批早期的MD患者，发现相对于患者的健耳，患耳振幅可能出现增大或者减小，所以IAD较为实际的意义在于能很好的反应MD患者前庭功能的对称性。进一步有学者[16,17]研究了IAD与梅尼埃病分期的关系，随着疾病分期的提高，IAD比率明显增加。还有研究发现了IAD能较好的区分急性期和稳定期的MD[18]，认为IAD与球囊积水程度相关。所以，IAD可用作评估MD分期的一种辅助手段。另外，Kim提出异常的IAD比率可以用来作为早期MD听力转归的预测的指标之一，听力水平I期和II期IAD比率异常的患者相比于IAD比率正常的患者听力呈下降的趋势。据此认为存在球囊水肿或功能障碍的患者比球囊功能正常的患者面临听力恶化的风险更大[17]。

1.3 阈值响应曲线

阈值是指在最低强度下能够引出VEMP的分贝值。刘金环研究发现较正常组，梅尼埃组的阈值有普遍降低的现象[19]，认为VEMP阈值降低是MD患者的一个明显特征，双耳的VEMP阈值检测有助于病变的定侧，联合甘油试验有助于疾病的确诊。而范文君[20]认为伴随眩晕的MD患者可出现阈值提高。Johnson等[21]对临床上确定的梅尼埃病患者进行研究发现梅尼埃病和对照组之间VEMP阈值无明显差异，患耳oVEMP阈值与健侧耳相比显著升高。所以在MD中阈值的变化还存在争议，内淋巴积水可能导致患耳前庭的敏感性增加，相反的也能导致前庭的破坏使其敏感性降低，所以，对MD与VEMP阈值的研究需要进一步深入。

1.4 频率振幅比

频率振幅比率（FAR），它是指两个频率之间的振幅比率，在梅尼埃病诊断中的应用引起一些研究人员的关注，Jerin等[22]对MD患者500和1000Hz之间的振幅比进行了研究。MD的患耳oVEMP 500/1000Hz振幅比(平均比率=1.20)与健耳及对照组相比明显降低。频率振幅比与内淋巴积水的程度以及病程之间均无相关性。虽然健康对照组振幅比下降与年龄有相关性，但在梅尼埃患者患耳频率振幅比和年龄没有相关性。所以oVEMP的500/1000Hz振幅比的检测可能是梅尼埃病有价值的诊断方法。Singh等[23]记录36个单侧明确的梅尼埃病患者的500、750、1000和 1500Hz oVEMP振幅频率比。梅尼埃病组所有的频率振幅比显著高于健康对照组。1000/500和750/500灵敏度几乎为90%，特异性为100%，而其它频率振幅比的敏感性为约56%同时仍显示特异性为100%，由此体现1000/500振幅比具有较高的灵敏度和特异性，并且只需要测试两个频率，大大降低了的测试的持续时间，是更具实用价值的测试方法。

1.5 潜伏期

潜伏期是临床判断VEMPs是否异常的另一个实用指标。有学者[24]研究发现迷路后特别是前庭脊髓通路的损伤导致VEMPs潜伏期延长，也就是传导通路的异常可以导致VEMPs潜伏期的延长。Kitamura等研究发现MD患者cVEMP潜伏期与正常对照组差别不明显，认为MD患者球囊一胸锁乳突肌通路的神经传导速度未受影响。也有研究结果显示内淋巴积水时VEMPs的p13或（和）n23潜伏期延长[25,26]，Johnson等[21]的研究报告cVEMP n13潜伏期与对照组相比显著延长，但与健侧耳无显著差异。同样的，Kim等[17]在临床上明确的单侧MD，在与对照组相比，MD患者的VEMP表现呈低振幅和潜伏期延长。这些结果差异可能为纳入研究的病例处于不同的分期所致，目前还没有统一的结论。总之潜伏期反应了传导通路的异常，梅尼埃病传导通路是否异常以及其他前庭疾病是否存在着传导通路的异常决定着潜伏期在梅尼埃中的诊断价值，需要将来进一步明确。

1.6 刺激类型

VEMP反应可以通过各种刺激来引起[27]，已知空气传导（ACS），骨传导振动（BCV）或直流电刺激在正常健康参与者和若干临床群体中均能触发oVEMP和cVEMP反应。由于ACS和BCV在临床环境中最常使用，所以分清这两种刺激在MD人群中存在的差异极为重要。有学者研究得出相对于BCV，使用ACS导致MD患者的VEMP异常率更高，换句话说，BCV能较好的引出MD患者的VEMP波形。这是由于ACS和BCV不同的传导机制所导致[28]。临床上使用ACS刺激可能更有助于对MD的明确，但很有可能降低引出率以及增加异常率。所以如何选择刺激类型甚至不同刺激的联合应用可能是下一步的研究重点。

2 VEMPs在MD诊断中扩展应用

2.1 VEMP异常与MD患者听力损失的关系

随着MD病情进展，听力损失逐渐加重，是否听力损失程度越高，VEMP异常就越高呢？学者们通过研究基本确定了MD患者球囊的损害与听力损伤之间存在比较明确的关系。我们可以认为如果球囊受损，则可明确表现出cVEMP反应振幅减低或无反应。VEMP引不出或振幅低与低频听阈下降正相关，而与高频听阈无关。气导cVEMP气导oVEMP与听力损失有显著的相关性[4]。李斐等[29]对79例不同听力分期的单侧梅尼埃病患者发作间期进行cVEMP检测，结果显示cVEMP引出率在轻度听力受损组与正常对照组间差异无统计学意义，在中重度听力受损组与轻度听力受损组及正常对照组间差异有统计学意义。潜伏期在轻度、中重度听力受损组和正常对照组间差异无统计学意义。振幅以及振幅不对称比在轻度听力受损组与正常对照组间差异无统计学意义，中重度听力受损组与正常对照组及轻度听力受损组间差异有统计学意义。作者认为随着梅尼埃病患者听力受损程度的加重，患者球囊功能损伤也随之加重。De Waele等[30]也报道，球囊功能异常与低频听力损失相关。然而，其他的研究没有报告的MD患者与正常人相比这种差异关系[31]。因此，VEMP异常与听力损失的关系还存在争议，需要进一步研究。

2.2 与常见的前庭疾病鉴别

早期的梅尼埃病与其他前庭疾病的鉴别存在一定困难，研究显示某些VEMP的特异性参数在MD与一些常见前庭疾病的鉴别中存在着一定的价值。有学者发现MD患者cVEMP 500 Hz振幅表现为患耳反应降低，且双耳不对称性显著，而前庭偏头痛（VM）患者cVEMP 500 Hz振幅双侧呈对称性降低[32]。另有研究显示同其他前庭疾病相比，MD患者cVEMP 500 Hz/1000 Hz振幅比显著下降。van Tilburg MJ等学者[33]则测试提示MD患者cVEMP 500HZ阈值较VM显著增高。有学者[34]试验得出500 Hz/1000 Hz频率振幅比，500 Hz不对称性，联合冷热实验区分（VM）和（MD）敏感度是90%，特异性是70%。Singh NK等[35]研究显示同良性阵发性眩晕相比，MD在1000HZ下诱发的波间振幅明显增高。另外还有学者[36]通过调整VEMP的频率来帮助MD从其他前庭疾病中分离（包括BPPV、前庭偏头痛、前庭神经炎）。总体而言，VEMP的一些参数，尤其是频率振幅，能在不同前庭疾病中有一些特异性的表现，但作为鉴别诊断的客观依据还需要走很长的路。

2.3 VEMP对梅尼埃病的评估及预测

VEMP可以检查单侧发病的MD患者的健耳在无症状时或症状前期的球囊压力情况[24]。研究发现VEMP联合甘油试验可进一步检测球囊功能损伤，可以对缺乏典型“三联征”的早期MD进行检测[37]。Seo等[38]研究了25例单侧梅尼埃病患者。包含的呋塞米联合VEMPs测试，阳性组对侧耳的阳性6例和阴性组19例。阳性组有3例在2,12,26月后发展成对侧（50%），阴性组有3例在27,56,78月后发展成对侧（16%），阳性组有较高的风险发展双侧梅尼埃病。有学者对MD患者死后的颞骨解剖发现VEMP有助于对无症状的球囊积水及双侧MD的发展预测[24]。Lee SU等[39]跟踪随访了一批复发性孤立性眩晕的患者，发现前期cVEMP异常对发展为MD具有很好的预测价值。另外，Niu XR等[40]测试了1-4期MD的cVEMP和oVEMP的异常率分别为20%和40%、50%和50%、59.3%和70.4%、100%和100%，更进一步的研究显示随着MD病程的增加，VEMP测试的耳间振幅差加大[17]，在各频率上表现出阈值的增大及振幅的减小，尤其是阈值能更好的反应MD的病程变化，值得注意的是这种变化在MV患者中没有明确的体现[33]。综上，VEMP预测单侧MD发展为双侧以及评估MD病变程度具有很高的价值。

2.4 VEMPs与利尿剂

内淋巴积水(endolymphatic hydrops，EH)为梅尼埃病主要病理变化，有人提出利尿剂如呋塞米或甘油可以减轻内淋巴积水，从而缓解患者急性期的症状。根据这个假设，有部分研究基于利尿剂诱导的VEMP变化[37,38,41,42]，它们显示MD患耳使用利尿剂后VEMP测试的振幅有了明显的提升，纯音测听也有一定提升。而吴子明教授[43]则提出了服用利尿剂后严重的内淋巴积水患者VEMP振幅可能会降低，认为此时球囊与镫骨底板接触面增大．提高了球囊斑对声刺激的敏感性，可出现VEMP幅值异常升高，而服用甘油能恢复振幅。这种振幅的升高或降低可能是患者处于不同病程所造成的，但明确的是这些变化都是基于内淋巴积液的减少引起的。还有一些其他研究，Seo T等[38]发现在单侧MD的健耳中，利尿剂负荷诱发前庭肌源性电位阳性者发展为双侧MD的几率较高，这能不能作为对双侧MD的预测指标有待进一步观察。总之，VEMP与利尿剂似乎是一个很有前景的组合，还有很多空间需要我们挖掘。

3 总结

综上所述，VEMP对MD病人球囊、椭圆囊的功能评估有一定的临床参考价值。其中的很多参数具有较高的实用性，对MD的诊断、病程发展、听力评价及前庭疾病鉴别等方面具有一定参考作用。目前存在的问题是VEMP的检测方法需要进一步标准化，不同型号的仪器建立的VEMP各参数的正常范围可能存在差异，VEMP各参数的结果也受多种因素的影响[38]，引出率不达100%限制了对所有对象进行直接评价，另外年龄、肌力这些已明确的影响因素导致了VEMP的局限性[44]。VEMP在对梅尼埃病的研究中很多方面仍然存在争议。还需要就大样本的临床病例进一步研究验证。