丁樱教授治疗儿童肾性血尿经验探析

胡明格， 李雪军， 杜梦珂， 秦亚丹， 丁樱

肾性血尿是指每高倍镜视野下尿液中红细胞数量多于3个并伴有尿红细胞形态学、尿红细胞容积曲线改变的肾小球性血尿[1]。临床表现为单纯性血尿或伴蛋白尿，一般不伴痛感，常见于多种原发性及继发性肾小球疾病中。西医认为，该病的发病机制与免疫复合物沉积致肾小球基底膜滤过屏障受损有关，目前尚无有效的治疗方案及治疗药物，对于单纯性血尿常以定期随访为主。该病病势缠绵，常反复发作，部分单纯性血尿患者肾活检属于IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化，若不积极治疗，最终可发展为终末期肾病[2]。中医药辨证治疗肾性血尿疗效确切，在控制其临床症状和改善预后方面有着独特优势。

丁樱教授为首批全国名中医，第四批、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事小儿肾脏疾病诊疗工作40余年，在治疗儿童肾性血尿方面积累了丰富的经验。笔者有幸师从丁樱教授，承蒙教诲，略有所得，现试将丁樱教授治疗儿童肾性血尿的经验整理于下。

1 “络脉”学说历史沿革

“络病”理论包括“新病入络”和“久病入络”两个方面，该理论起源于《黄帝内经》，经后世不断发展，广泛的用于解释外感诸症及内伤杂病病机。《黄帝内经》首先提出“络脉”一词，是指别出于经脉，遍布全身，运行气血津液的通道，形成了“络病”理论的雏形。《黄帝内经》中提到“新病入络”的传变是由表及里[3]，《素问·缪刺论》：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也”，络脉是病邪在人体内传变的结构基础，其病变特点为闭塞不通。此外，《黄帝内经》还提出阴络、阳络、血络等概念，《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，初步表明了络脉与血脉的关系。《素问·调经论篇》：“病在血，调之络”，络脉损伤以出血为主要表现，治疗络病即治疗血病。张仲景《伤寒杂病论》中将经络、脏腑、血脉并列以论述病变的发生传变规律[4]，并阐释络病发生的病因病机、临床表现及治疗方药，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁”，提示营血不足，邪阻络脉，络脉涩滞可见肌肤麻木不仁的症状，创黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，调畅营卫。至清代，叶天士在历代医家的基础上，总结“络脉”的生理特点和病变特点，提出“无形之邪久延必致有形，由气入血”“初病气结在经，久病血结在络”“络主血，久病血瘀”等观点，创立“久病入络”理论用以揭示内伤杂病由浅入深，由气及血的演变规律，并认为“久病入络”的结构基础为“脏腑隶下之络”，即阴络[3]。现代吴以岭院士对络病展开系统研究，提出络病研究的“三维立体网络结构”用以阐述络脉的网络层次和空间位置以及络病的生理功能、病理变化和治疗方法等，指出“新病入络”病位在“阳络”，久病顺次传入脏腑隶属之“阴络”，并明确区分日久血瘀病位在络脉，新病血瘀则不在络病范围[5]。

2 病因病机阐释：热、瘀、虚为本病主要病机

肾性血尿属于祖国医学“尿血”“血证”的范畴，早在《内经》时代就有记载，称之为“溲血、溺血”[6]，如《素问·气厥》：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”丁樱教授认为，本病的发生多由热邪扰动血络引起，热证可分为实热和虚热；瘀血贯穿疾病始终，存在虚实之分和病位深浅的不同；正气亏虚为尿血发生的内在基础，亦有气虚、阴虚及气阴两虚的不同。临床表现往往二者以上并见，表现为本虚标实、虚实夹杂之象。

2.1 热扰下焦 《小儿卫生总微论方·血溢论》：“小儿诸溢血者，由热乘于血气也。”丁樱教授认为，肾性血尿发病关键在于热聚下焦，正如《证治准绳·杂病》云：“是溺血未有不本于热者”，火热之邪伤及肾络，新病入络血液外溢，渗于水道随尿液排出，故见尿血。外感六淫，以风邪为主，侵袭阳位并兼夹诸邪，小儿体属纯阳，易从阳化热。火热毒邪，伤及肺络，循经传至肾与膀胱而发病。王肯堂《证治准绳·溲血》：“水精不布，则壅成湿热，陷下伤于水道，肾与膀胱俱受其害，害则阴络伤，伤则血散入胞中矣”，脾虚酿生湿热，或外感湿热之邪，蕴结下焦，产生血尿。肝藏血，情志不畅，肝失条达，郁而化火，亦是血尿产生的诱因[7]。

本病病程长，疾病初起以风热伤络、湿热内蕴等实热证为主。火热之邪最易耗伤阴液，且小儿真阴常不足，病程中血液外流，真阴损耗，随着疾病的进展，诸实热之证皆会转为虚证，临床可见阴虚内热、阴虚火旺等证[8]。由于虚火灼伤膀胱及肾脏血络而见持续反复的镜下血尿[9]。王林群等[10]研究结果同样表明，阴虚火旺型占肾性血尿患儿临床证型的大多数。

2.2 瘀血阻滞，络脉受损 瘀血是贯穿血尿全程的病理产物，多来自于离经之血。热邪耗损阴液，情志不遂、肝气郁结，饮食失节，血尿中后期气阴亏虚等因素均是导致血瘀的诱因，《金匮要略》：“热之所过，血为之凝滞”，《素问·五脏生成篇》：“多食咸，则脉凝泣而变色”。陆鹏等[11]认为肾络与肾小球毛细血管形态、特性相似，结构细长、血流丰富且缓慢，容易产生肾络瘀阻的病理改变。《医林改错》：“久病入络为瘀”，《临证指南医案》“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”，肾络位置深沉，病邪难以除去，邪不去则正不安，病情难以好转[12]。丁樱教授认为，瘀血留于络脉，既可能“壅而成热”，产生热瘀互结的病理状态，还有可能因气血不得畅通，脏腑失于濡养导致虚损加重，甚则产生变证，加重病情。《血证论·瘀血》有云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合”，“且经隧之中，既有瘀血，则新血不能安行无恙”，离经之不仅失去荣养机体的功能，还影响新血的再生，久而成虚证。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形”，阳气虚则化气障碍，产生有形之邪，加重瘀血。“热、虚、瘀”三者互为因果，相互影响。

2.3 肺脾肾虚 小儿脏腑全而未壮，肺脾肾三脏尤甚。肾性血尿常继发于呼吸道感染之后，《证治汇补·溺血》：“肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中”，肺气亏虚不能抵御外邪，邪其循经侵袭肾络而见尿血。脾为气血生化之源，统摄血液在脉管内运行，《医学衷中参西录·理血论》：“中气虚弱，不能摄血”，脾气虚弱，血液失于统摄则外溢。肾主蛰守位，具有封藏、闭藏的生理特性，虚则“乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”若先天不足，后天失养，脾肾俱虚，则如《景岳全书》所云：“盖脾统血，脾气虚则不能摄血、化血，肾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”[13]。

丁樱教授强调阴虚也是导致血尿发生的重要因素。《血证论》：“又有肺虚，不能节制其下，以致尿后渗血者，审系肺阴虚。”《景岳全书》云：“相火妄动，逆而不通者，微则淋浊，甚则见血”，可见肝肾阴虚，相火妄动也是血尿发生的原因之一。肾性血尿迁延期由于热邪煎灼阴液，加之精血外泄，往往表现出肾阴亏虚之证。

总之，肾性血尿的发生是内外因素同时作用的结果，丁樱教授根据多年的经验，认为阴虚内热、肾络瘀阻是肾性血尿的主要病机。

3 辨证论治：滋阴清热，活血通络为主要治法

近代医家施今墨认为“腰酸则为肾虚，虚则不固，下渗而为血尿，治以滋肾阴，清虚热，利尿活血法。”针对血尿血热、阴虚、血瘀的病机实质，丁樱教授选用滋阴清热，凉血活血之品，研制成“清热止血方”。方药组成：生地黄、牡丹皮、墨旱莲、茜草、女贞子、白及、小蓟、仙鹤草、当归、黄芩、大蓟、甘草。方中生地黄为君，清热养阴，凉血止血，《本草经疏》论生地黄：“溺血者，肾与小肠热也，益阴凉血则溺血自止”，“荣血滞则为恶血，生地黄能行血，故破恶血”；方中牡丹皮、茜草清热凉血，活血祛瘀，墨旱莲凉血止血，益阴补肾，共为臣药；大蓟、小蓟凉血止血兼祛瘀，仙鹤草、白及收敛止血，配合当归使得止血无留瘀之弊，黄芩清热并有止血之功，女贞子补肝肾，共为佐药；甘草清热解毒，调和诸药，为使药。以上诸药共奏清热养阴、活血化瘀、凉血止血之功。外感属风寒者，加用麻黄、防风等疏散风寒，属风热者，加用金银花、连翘以疏散风热；有湿热者，加用萹蓄、滑石、积雪草清热利湿；阴虚较重者加用知母、黄柏、黄精以滋阴清热；气阴两虚者加用黄芪、太子参、菟丝子、女贞子以益气养阴。

对于邪气久留，肾络瘀阻较重，经治疗血尿反复不消者，丁樱教授以忍冬藤、络石藤、青风藤、海风藤、鸡血藤、甘草组成“五藤通络饮”，祛除肾络痼结之病邪。藤类药物质地厚重，擅于搜剔位置幽深的肾络之邪。《本草便读》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，藤类药物缠绕交错，犹如网络，取象比类，为通络之佳品[14]。现代研究表明，藤类药物对免疫介导的肾小球疾病可发挥免疫调节的作用[15]。忍冬藤、络石藤清热凉血，疏风通络；青风藤、海风藤祛风湿、通经络；鸡血藤养血补血、活血通络；甘草调和诸药。全方共奏清热祛湿、活血通络之功。此时往往正气虚弱，以肺脾气虚为主者合用参苓白术散以益气健脾；脾肾阳虚偏重者合济生肾气丸以温肾健脾；肝肾阴虚合六味地黄丸以滋阴补肾。

4 验案举隅

患儿，男，6岁，于2018年9月3日初诊。反复皮肤紫癜伴尿检异常4月余为代主诉。4个月前患儿外感后出现双下肢皮肤紫癜，无腹痛、关节痛，无浮肿、肉眼血尿，起病1周后于当地查尿常规示：尿蛋白(-)，潜血(++)，红细胞(+)/HP，予对症治疗处理后紫癜仍少量新出，红细胞波动在+～++/HP。患儿为进一步治疗，遂求诊于丁樱教授门诊。刻下症见：患儿眼周色暗沉，双下肢少量皮肤紫癜，色暗淡，手足心热，纳食一般，眠尚可，二便正常，舌质暗红，舌下静脉迂曲，脉细数而涩。辅助检查：血常规示：血小板计数不低，余无异常；尿常规示：尿蛋白(-)，潜血(++)，红细胞(++)/HP。西医诊断：紫癜性肾炎(孤立性血尿型)。中医诊断：尿血，阴虚火旺兼血瘀。治以滋阴清热，凉血化瘀。方选清热止血方合五藤通络饮加减：生地黄、墨旱莲、茜草、知母、女贞子、仙鹤草、当归、忍冬藤、海风藤、鸡血藤、川芎各10 g，小蓟12 g，牡丹皮、甘草各6 g，黄柏9 g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

2018年9月17日二诊。患儿服药后原有皮肤紫癜消退，无新出皮肤紫癜，手足心热症状好转，无特殊不适，纳食一般，眠可，二便正常，复查尿常规示：尿蛋白(-)，潜血(+)，红细胞(+)/HP。上方加用白及10 g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

2018年9月30日三诊。患儿服上药期间进食过多后腹痛一次，自行缓解，紫癜持续无新出，余无不适，纳食一般，眠可，二便正常。复查尿常规示：尿蛋白(-)，潜血(+-)，红细胞3～5/HP。上方加用鸡内金、砂仁各9 g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

2018年10月14日四诊。患儿无特殊不适，纳眠可，二便正常。复查尿常规示：蛋白(-)，潜血(-)，红细胞0～1/HP。上方继21剂，2日1剂，水煎，分2次服。

2018年11月25日五诊。上诊后患儿自行监测尿检持续无异常，无不适，纳眠可，二便调。予停药观察处理，随访至今未再复发。

按语：本案辨证属阴虚火旺兼血瘀型，予清热止血方联合五藤通络饮加减治疗。血尿屡发不止，阴血耗损，虚火内生，故在清热止血方的基础上加用知母、黄柏，配合生地共奏滋阴清热之功。患儿发病于外感后，《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血”，海风藤搜风通络，既可减少紫癜新出，又能除肾络伏风，血中之气药川芎亦有祛风通络的作用，二药合用共祛病因；忍冬藤清热疏风，解毒通络；鸡血藤活血通络并具有补养阴血的作用。二诊患儿紫癜无新出，手足心热症状好转，但仍有血尿，加用白及以增强止血之力。丁樱教授在多年的临床实践中总结出，若此时紫癜仍反复新出，可酌加乌梅、水牛角以增强其清热止血之功。乌梅酸涩，功擅收敛止血，与水牛角同用可增强凉血活血之功，研究表明，乌梅能增强机体免疫功能且其酸性可以促进水牛角的吸收[16]。三诊患儿出现进食后腹痛，且患儿素来纳食欠佳，故考虑食积引起腹痛，此时患儿尿检较前明显好转，继续予上方并加用鸡内金、砂仁行气健脾开胃。四诊患儿尿检无异常，予继服原方，减少药量为2日1剂以巩固治疗。五诊患儿尿检持续无异常，予停药观察处理并嘱其定期复查。

5 结语

肾性血尿是见于多种急性或慢性肾小球疾病的顽固病症，可伴蛋白尿同时发生，针对蛋白尿已存在疗效确切的药物，而对于孤立性血尿，还未见确切疗效的治疗报道，故目前尚无治疗建议。血尿若不及时治疗，不仅会给患儿及家长带来心理压力，随着疾病的进展，若进入终末期肾病，还会产生巨大的经济负担。因此，积极治疗血尿对改善肾病患儿预后、提升患儿家庭生活质量有着重要意义。

肾性血尿病因繁多，病程较长，病机演变较为复杂，中医在肾性血尿的治疗上具有辨证论治的优势，常能收到良好的疗效。丁樱教授基于多年的临床经验，将儿童肾性血尿病机特点归纳为“热、虚、瘀”三个方面。分而言之，疾病初期以实热证为主，热迫下焦是肾性血尿的常见病因，临床可见风热伤络及湿热下注证。由于小儿常有阴液易亏的特点且本病患儿素有肺脾肾虚的内在因素，随着病程的进展，进入迁延期实热证候逐渐转为虚热，临床表现以阴虚火旺诸症为主，是临床最常见的热证类型。同时，临床易可兼见脾不统血、肺脾气虚等证候表现。肾络是本病的重要病位，病理改变以“瘀”为主，“瘀”既是儿童肾性血尿的病理产物，亦是致病因素，且贯穿疾病全程，使得本病迁延难愈。

治疗上，丁樱教授认为不可限于见血止血，一味使用收涩药物，否则会有闭门留寇之弊。针对本病阴虚火旺、肾络瘀阻的核心病机，丁樱教授自拟清热止血方，以达清热养阴活血之功，临床应用时随证加减，疗效显著。肾性血尿迁延难愈者，常因瘀血留于络脉日久痼结难除，加之络脉病变位置深沉，一般药物无法到达，使得治疗难以奏效。此时可在遣方用药中加予藤类药物，以搜剔深伏经遂之病邪。总之，肾性血尿的治疗应针对病机，辨证论治，才能祛除病因，使得血络得宁，血液循经运行，取得理想的治疗效果。