外周淋巴结结节病超声表现

冯 娜 杨高怡 张文智 张 旭 刘 丹

结节病（sarcoidosis）是一种原因不明、多系统受累的非干酪性肉芽肿性慢性疾病，个别患者难以治疗[1]。结节病最常受累肺及淋巴结，以肺门、纵膈淋巴结多见，外周淋巴结受累文献少有报道，且受累淋巴结易与淋巴结结核、淋巴瘤、其他肉芽肿性疾病相混淆，临床误诊率较高。本研究回顾性分析15 例经病理证实为淋巴结结节病患者的临床资料及超声表现，总结经验，从而进一步提高超声医师对其认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014 年12 月—2018年12 月在浙江省中西医结合医院接受超声检查并经病理证实的外周淋巴结结节病患者15 例，其中男6 例，女9 例，年龄28～55 岁。临床表现7 例咳嗽、咳痰，5 例发热和胸痛，2 例关节疼痛，3 例自述触及肿块而就诊。胸部CT 示纵膈及肺门淋巴结肿大6 例，肺内弥漫性小结节影10 例，肺内斑片影1 例。1 例既往腋窝淋巴结结核史，首诊考虑结核，经淋巴结穿刺活检后确诊为结节病。

1.2 仪器与方法 使用Philips iu22 型彩色超声诊断仪，探头频率5～12MHz。充分暴露患者受检查部位（颈部、腋窝、腹股沟等），行多切面扫查，观察肿大淋巴结所在位置、数目、大小、形态、内部回声；选取最大者测量其纵径及横径，观察内部结构、有无钙化及液化、皮髓质情况，淋巴门可见与否、血流分布情况。血流分布采用杨高怡等[2]淋巴结血流分型模式，即I型：淋巴门型，出入淋巴门的血管无受压移位，呈树枝状或放射状分布；II 型：偏心的门样血流型，血流自淋巴门进入后偏心或扭曲走形；III 型：边缘型，沿淋巴结包膜或周边区显示血流信号；IV 型：点状血流型，淋巴结内不分区域的数个点状血流信号；V 型：混合型，淋巴结内同时显示2 种以上分型血流；VI型：无血流型。9 例患者签署造影知情同意书行超声造影，将造影剂声诺维（Sonovue）2.4mL 经肘部浅静脉注入，观察淋巴结内部造影剂灌注情况、到达时间（AT）、达峰时间（TTP），双幅动态存储图像。

2 结果

本组14 例患者病灶多发，1 例单发。6 例患者表现为单侧颈部多发，2 例单侧腹股沟多发，4 例双侧颈部多发，2 例双侧腋窝多发，1 例肘部淋巴结单发。15 例肿大淋巴结常规超声表现均为低回声，大小为0.7cm×0.5cm～3.6cm×1.5cm，9 例皮质明显增厚，髓质受压变窄、偏心，40%淋巴门不清或消失（6/15）；73.3%内部回声不均匀（11/15），其中5 例可见条索样回声；所有淋巴结内均未见钙化；60%淋巴结内部血流丰富，呈淋巴门型（9/15）。

9 例患者行超声造影，增强模式均呈非向心性高增强，其中7 例呈不均匀性增强，3 例可见无灌注区，2 例呈均匀性增强；AT 9～12s，TTP 14～19s。

3 讨论

结节病病因尚不清楚，但据推测是遗传和环境因素共同作用的结果，目前多数研究倾向于该病为自身免疫性疾病，发病与迟发变态反应，细胞免疫机能异常有关，系免疫介导的炎症病变[3]。其病理特征是非干酪样肉芽肿的形成和瘢痕，由上皮样组织构成巨细胞、巨噬细胞和淋巴细胞，在某些情况下，会永久性损害器官功能。结节病由于其相对罕见、缺乏敏感和特异性的诊断试验以及可能反映不同病因的异质性表现，对其研究具有挑战性[4-5]。

结节病的发病率存在着地域和种族差异，我国结节病发病率较低，发病年龄多见于20～40 岁，女性略多于男性。由于结节病可侵犯全身各个器官，临床表现缺乏特异性：（1）非特异性临床表现：发热、乏力、体重下降、盗汗等；（2）肺内表现：咳嗽咳痰、胸闷气短、发热、胸痛、胸腔积液、痰血等；（3）肺外表现：浅表淋巴结肿大、关节酸痛、吞咽困难、面瘫、皮疹、视物模糊、腮腺肿大[6]。

结节病常侵犯肺、胸内淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，78%患者有淋巴结肿大。外周淋巴结肿大最常见于颈部，特别是颈后三角区，也常见于腋下和腹股沟，淋巴结多质硬，可活动，无融合，常不与周围组织粘连，很少破溃[7]。每个部位的淋巴结均可能受到影响，大小不等[8]。本组10 例发生于颈部，2 例发生于腹股沟，2 例发生于腋窝，1 例发生于肘部。

笔者总结了浅表淋巴结结节病的一些超声表现：（1）边界、形态：病变淋巴结不同程度增大，以多发为主，多呈椭圆形，部分可见小分叶，边缘清楚，与周围组织无粘连，淋巴结间无融合[2]。（2）内部回声：本组病例主要有两种表现，一种病变淋巴结内部回声中等、不均匀，可见多条条索样回声，淋巴门不清，该现象仅在颈部发病的淋巴结中可见；另一种淋巴结皮质增厚明显，髓质结构可见或消失，淋巴门多受压呈线状、点状，少数淋巴门可不显示[3]。（3）钙化、液化：外周淋巴结结节病内较少出现钙化及液化。本组超声造影后有3 例可见液化，均无钙化表现，潘纪戍[9]报道了胸部结节病的淋巴结可发生钙化，是纤维组织营养不良的表现，蛋壳状钙化是其特异性表现。（4）彩色多普勒血流分布：呈“门型血流”或“点状血流型”表现。4 例表现为居中的门样血流型（I 型）；5 例表现为偏心的门样血流型（II 型），6 例表现为淋巴结内可见散在的点状或短棒状血流，血流信号稀少（IV 型）。（5）超声造影表现：以不均匀增强多见，少数呈均匀性增强，增强模式呈非向心性高增强，边缘毛糙，轮廓可见，增强范围与二维显示无明显变化，消退快于周围组织，当淋巴结内出现坏死时可见无灌注区。

浅表淋巴结结节病需要与以下疾病相鉴别：（1）淋巴结结核：两者均为非特异性肉芽肿性疾病，淋巴结结核易出现液化坏死，肿大淋巴结互相融合多见，易破溃形成窦道，钙化多见。患者常有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、体重减轻等。淋巴结结节病一般无融合，常不与周围组织粘连，可活动，钙化发生率低。临床无特征性表现。血清血管紧张素转化酶活性升高对诊断有参考意义。（2）淋巴瘤：超声表现两者淋巴结内部均以低回声为主，且皮质增厚。淋巴瘤皮质多呈向心或偏心性增宽，回声较低，瘤体内血流信号丰富，主要分布在淋巴门及边缘，超声造影快速“雪花样”增强是其特征性表现。淋巴结结节病无此表现。（3）组织细胞坏死性淋巴结炎：两者均为非特异性肉芽肿性炎在超声上鉴别困难，组织细胞坏死性淋巴结炎以局部或全身淋巴结肿大为主要症状，而结节病可累及全身各脏器，区分两者的方法需结合多器官的影像学检查以及实验室检查，如浅表淋巴结肿大伴有肺部、皮肤、眼等病变，首先考虑结节病，确诊以活检后病理学诊断为金标准。

浅表淋巴结结节病可发生在浅表任何部位，以颈部及腹股沟多见，其声像图表现可根据不同病理时期而表现不同。影像学检查怀疑结节病患者，应行病理学检查，只有在组织标本中发现非干酪性肉芽肿且排除肉芽肿炎症的其他原因，才能诊断结节病。