退行性下睑内翻眼轮匝肌缩短矫正术欠矫原因及修补△

翁成海 吴良成 徐廷廷 张勤 徐育慧 徐珰

(上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院 复旦大学附属静安区中心医院眼科 上海 200040)

退行性下睑内翻是常见的老年眼病，随着年龄的增长，眼睑各个组织发生退行性变化，导致下睑松弛，在异常的力量作用下眼睑向眼球方向翻转[1]。下眼睑内翻常伴有倒睫，刺激角膜和结膜，可以引起眼睑痉挛、结膜充血、畏光、疼痛，甚至角膜擦伤和角膜溃疡[2]。有许多方法可以暂时缓解眼睑内翻引起的症状，包括眼表润滑剂(人工泪液)、绷带镜、橡皮胶牵拉眼睑，肉毒杆菌毒素注射、酒精注射等。但最终还需要手术来解决退行性眼睑内翻引起的症状和体征[3]。文献记载有多种手术用于退行性眼睑内翻矫正，但都存在一定程度的欠矫和复发[3]。眼轮匝肌缩短手术操作简单，在临床上常用于眼睑内翻的矫正，但同其他方式一样，也存在一定的欠矫和复发[3]。本研究回顾分析2008～2017年间我院退行性眼睑内翻行眼轮匝肌缩短矫正术后欠矫病例，旨在探讨退行性眼睑内翻欠矫原因和再次手术的效果。

1 资料与方法

1.1 病例 病例纳入标准：①术前存在退行性眼睑内翻；②手术方式为眼轮匝肌缩短术；③术后6个月内出现眼睑再次内翻，并有眼部不适症状。636例退行性眼睑内翻手术患者中有27例(27眼)出现有症状的术后欠矫，其中男性13例、女性14例；均为单眼，右眼15例、左眼12例；年龄65～89岁，平均(75.26±6.54)岁。术后复发时间为2～6个月，平均(2.56±1.37)个月。分析眼睑内翻欠矫原因，观察再次修补手术效果。

1.2 眼睑内翻欠矫原因判断 根据眼睑状况将退行性眼睑内翻发生的机制分为：眼轮匝肌痉挛、水平向松弛(眼轮匝肌松弛，睑缘和韧带松弛)、纵向松弛(下睑缩肌断裂)[3]。眼轮匝肌痉挛诊断依据：患眼使劲闭眼时眼轮匝肌收缩明显，上滑压迫睑缘，内翻加重；水平向松弛诊断依据：在角膜缘下压迫眼睑，使内翻的睑缘正确到位，如能将眼睑拉离眼球6 mm以上，则表示有水平向松弛。下睑缩肌断裂诊断依据：下穹隆较正常加深，下睑板缘下方几毫米处可见断裂的下睑缩肌边缘呈白线，向下注视时下移较健侧睑运动减弱或消失。

1.3 手术方法和选择 眼轮匝肌缩短手术：2%利多卡因和1∶100 000肾上腺素在下睑皮下浸润麻醉，下睑缘2～3 mm处切开皮肤，切口与眼睑缘平行，在外眦处向外下方延伸。在下睑缘钝性分裂眶隔前眼轮匝肌，制备5～6 mm长眼轮匝肌条。然后根据眼轮匝肌条的松弛程度，将眼轮匝肌侧折叠缩短。并根据眼睑皮肤松弛状况，去除一条宽为3～5 mm的皮肤，连续缝合皮肤。术毕涂妥布霉素地塞米松(典必舒)眼膏，术后绷带轻加压包扎。下睑缩肌修补手术[4]：用2%利多卡因和1∶200 000肾上腺素混合液在下睑局部浸润麻醉。于下睑缘下方约2 mm，切口与睑缘平行，分离眼轮匝肌的睑板前部分和眶前部分，识别睑板下缘，切除薄薄的一条眼轮匝肌，充分止血。沿着睑板下边剪开眶隔，用棉签将眶隔及脂肪血管组织缓慢下推约10 mm，清晰显示结膜前组织即下睑缩肌。用3对6-0丝线将下睑缩肌腱膜(距腱膜断端大约8 mm)缝合在睑板上。缝合皮肤组织。外眦韧带缩短术[5]：注射1 mL 2%利多卡因和1∶100 000肾上腺素在下穹隆和外眦局部浸润麻醉。外眦切开，暴露外眦韧带下支，去除表面皮肤和睑缘上皮游离外眦角松解，切断外眦下支，去除表面皮肤和睑缘上皮游离韧带。充分分离外眦韧带束后，剪断3～4 mm韧带束，将残余韧带和外眦脚处韧带断端缝合，缩短外眦。手术切除外眦角处多余皮肤，对位缝合边缘皮肤。

手术方式选择：初次退行性眼睑内翻矫正手术均为眼轮匝肌缩短手术，再次修补时根据欠矫原因选择手术方式，水平松弛采用外眦韧带缩短手术，而纵向松弛手术方式采用下睑缩肌修补手术。如果同时存在2个因素，则行联合手术，即同时矫正纵向松弛和横向松弛。

1.4 术后观察 术后1 d、1周、1个月随访，之后每4个月1次。随访时观察眼睑位置，询问有无复发症状和体征出现。术后主要观察眼睑位置，有无内翻和外翻。允许轻度外翻，如果出现内翻则视为复发或欠矫。

手术成功标准：再次手术后至少6个月内下眼睑在眼球处于原位和各方向转动时，均没有内翻。泪小点处于正常解剖位置，患者症状缓解。

2 结果

2.1 眼睑内翻手术欠矫原因和再次手术方式 27例退行性眼睑内翻眼轮匝肌缩短手术后欠矫患者，其欠矫原因和再次手术方式：下睑缩肌断裂未修补15例，给予下睑缩肌修复；水平松弛未矫正7例，给予外眦韧带缩短手术；5例同时存在下睑缩肌断裂和水平松弛，行下睑缩肌修复联合外眦韧带缩短手术。

2.2 再次手术效果 再次手术随访时间为12～60个月，平均(18.74±12.11)个月。所有退行性下睑内翻患者症状消失，眼睑位置在眼球各运动方位都无内翻。下睑内翻欠矫修补手术治愈率达100%。

3 讨论

随着年龄的增长，眼睑组织发生退行性改变，包括下睑皮肤、眼轮匝肌、睑板、韧带、下睑缩肌撕脱以及眼眶脂肪等[6-7]。这些退行性改变导致眼睑维持正常位置的功能下降和出现异常力量，从而引起眼睑内翻。前者包括眼睑水平向松弛(皮肤、眼睑韧带、眼轮匝肌)、垂直向松弛(下睑缩肌断裂、皮肤松弛)以及眼眶脂肪萎缩、眼球内陷、眼睑失去眼球的正常支撑。异常力量主要是眼轮匝肌痉挛、上滑，压迫睑缘[8]。

眼轮匝肌缩短手术是临床上常用的眼睑内翻矫正手术。术中去除松弛皮肤，可在一定程度上缓解纵向松弛；缩短眼轮匝肌可在一定程度上加强眼睑水平向的张力，形成的瘢痕可以阻止下方眼轮匝肌上滑压迫睑缘，因此矫正退行性眼睑内翻效果确切，是常用矫正眼睑内翻手术方式之一[9-10]。

然而临床中眼轮匝肌缩短术后也常发生下睑内翻复发和欠矫。文献对退行性眼睑内翻手术后复发报道较多，而对欠矫鲜有报道。不能排除文献中复发和欠矫存在混淆情况。实际上复发和欠矫是2个概念，两者区别主要是前者是眼睑退行性改变已得到矫正，内翻复发主要是眼睑退行性改变的继续发展引起的；而欠矫主要是眼睑退行性改变没有得到充分矫正，术后内翻状态没有有效矫正。本研究10年中共有636例退行性眼睑内翻患者行眼轮匝肌缩短术，共发生27例(27眼)欠矫病例，欠矫率高达4.24%。这说明眼轮匝肌缩短术不能充分矫正眼睑的退行性改变：①眼轮匝肌缩短虽然可以切除痉挛的肌肉，限制下方眼轮匝肌上滑，从而解除下睑内翻的异常力量。然而这种异常力量并非是退行性眼睑内翻的原发因素，眼轮匝肌痉挛常常是继发性的，是由于眼睑内翻，睫毛刺激角膜引起的眼轮匝肌痉挛；②眼睑退行性病变水平向松弛主要是内外眦韧带，而非眼轮匝肌松弛[9]。眼轮匝肌缩短不能从根本上修补下睑水平向松弛。③下睑内翻普遍存在下睑缩肌的因素，下睑缩肌和睑板撕脱在下睑内翻中普遍存在，文献报道发生率高达90%[11]。眼轮匝肌缩短不能修补下睑缩肌撕裂。本研究也证实了这一点，27例欠矫病例中15例存在下睑缩肌断裂，7例存在水平向松弛，5例同时存在下睑缩肌断裂和水平向松弛。因此退行性眼睑内翻手术前应该仔细分析眼睑内翻的机制，根据其机制选择合适的方法，才能降低欠矫率，而不是千篇一律地选择眼轮匝肌缩短手术。

在眼睑内翻欠矫修补时根据欠矫的原因分别行下睑缩肌修复、外眦韧带缩短或者两者联合手术。在随访期间所有病例内翻均没有复发，这表明发生退行性眼睑内翻欠矫，应仔细分析其原因，针对欠矫原因选择合适的手术方式，眼睑内翻仍可以获得良好的效果。

本研究尚存在一些缺陷：①这是回顾性病例分析，病例数量非常有限，也没有对照；②对636例退行性眼睑内翻患者，尤其是对这些欠矫病例术前没有对眼睑退行性改变状况进行仔细检查和记录；③某些病例随访时间也不够长等，因此对眼睑欠矫修补效果仍需要进一步观察。

总之，退行性眼睑内翻术后欠矫原因主要在于手术方式选择不完全正确或手术技术存在问题，眼睑退行性改变因素没有得到充分矫正。如果术后出现欠矫，通过仔细分析其原因，选择合适的手术方式仍可以获得良好的矫正效果。