影响喉部分切除术后吞咽功能的因素

牛成秀 李育军

(山西医科大学第一附属医院耳鼻喉科 太原 030001)

近年来喉癌发病率呈上升趋势，跃居头颈部肿瘤第2位[1]。随着喉外科技术的飞速发展和精准外科、加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)等理念的渗透，治疗目标从最初的肿瘤根治，逐渐发展成为兼求功能保留和生存质量的更高水平。治疗手段发展为以外科手术为主的多学科综合治疗。喉部分切除术后喉的吞咽、发音、呼吸功能均出现不同程度的改变，其中吞咽功能的恢复尤为重要。有文献[2]报道喉部分切除术后吞咽困难的发生率为2%～62%，其中环状软骨上喉部分切除术(supracricoid partial laryngectomy, SCPL)后早期吞咽困难发生率高达100%。吞咽困难最常见的并发症是误吸，严重的可导致吸入性肺炎、慢性肺部感染、营养不良、焦虑、抑郁等，延长住院时间，耗费医疗资源，影响患者远期生活质量[3]。相关研究表明喉部分切除术后78.12%的患者发生误吸[4]，SCPL后1年以上仍有不少患者存在误吸[5]。Schindler等[6]发现SCPL后吸入性肺炎的发生率为12.9%～60%，慢性肺炎为0～21.7%。鉴于吞咽困难对患者生活质量产生如此严重的影响，本文将通过综述影响喉部分切除术后吞咽功能的因素，以此为临床医师提供一定的借鉴。

1 手术策略对喉部分切除术后吞咽功能的影响

喉的吞咽、呼吸、发音功能之间有着极其复杂的协调关系，其中吞咽是由口腔、咽、喉、食管共同参与的反射活动。吞咽时喉对呼吸道的保护功能主要通过3道防线实现，即会厌遮盖喉口、室带向中线靠拢和声带内收关闭声门。喉部分切除术后“新喉”的解剖结构发生改变，上述3道防线受到不同程度的破坏,进而“新喉”的吞咽反射需要重新建立。

1.1 会厌、舌根的保留与重建 会厌作为喉入口的活瓣，吞咽时随咽上提前移，后倾下压盖住喉入口，食物经会厌舌面两侧进入梨状窝，此过程是喉对呼吸道启动的第1道保护机制。苏甜甜等[7]随访发现保留会厌患者的吞咽功能恢复率明显高于切除会厌组，其中在保留两侧杓状软骨组中的2例重度吞咽障碍患者均为切除会厌者，可见保留会厌比双侧杓状软骨对吞咽的意义更大。“新喉”远离会厌是引发误吸的主要原因，将舌根、会厌及环状软骨固定在一起有助于避免误吸[1]。窦明亮等[8]报道122例患者，术中将会厌根部上吊缝合于舌骨下缘，使喉腔扩大，对术后吞咽取得良好的效果。魏东敏等[9]报道184例患者，术中会厌切除，下移舌根通过2种方式：①游离舌根组织瓣，利用其延展性下移舌根，与残喉缝合；②通过胸骨舌骨肌筋膜瓣延长舌根，可防止舌根回缩，使喉更易向前上悬吊。这2种方式通过发挥舌根对喉口的遮盖作用，对防止误吸起到了良好的效果。很多学者认为在肿瘤根治的情况下，可尽量保留舌骨，舌骨对于维持喉舌的协调运动非常重要。

1.2 杓状软骨的保留与重建 喉的最小功能单位是一个有功能的环杓单元，包括杓状软骨、环状软骨、环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经及喉上神经。一侧环杓单元的保留是发音和吞咽功能的基础结构[10]。环杓关节的活动形式被认为有回旋运动和滑动2种形式，两者紧密结合，协调声门开闭和吞咽顺利进行[11]。有研究[7]表明保留两侧杓状软骨术后的吞咽功能要优于保留一侧的患者。从喉的解剖机制上分析，在切除一侧杓状软骨后，保留的一侧杓状软骨通过向对侧黏膜靠近，启动对呼吸道的保护。另外杓状软骨作为支撑梨状窝内侧壁的骨架被切除后，梨状窝不能维持原有形态，喉口两侧高低不对称，导致吞咽时喉口不能完全封闭，容易引发误吸。因此很多学者认为杓区缺损的修复非常重要，保持杓状软骨前倾或至少保留一侧杓状软骨表面黏膜的完整性，并加高喉口后端。然而Kiliç等[12]研究表明保留单侧与双侧杓状软骨术后误吸发生率差异没有统计学意义。Elaine等[13]也认为保留杓状软骨的数量与吞咽功能的恢复无明显关系，但定性分析表明保留双侧杓状软骨与良好的发音有显著关系。Lips等[2]通过文献检索发现13项研究探讨了保留一侧和双侧杓状骨术后吞咽的差异，其中5项表明保留双侧杓状软骨的患者可恢复更令人满意的吞咽功能，然而其余8项表明吞咽的恢复并无显著差异。尽管如此之多的国内外研究探讨了这个问题，但结果却显示了很大的差异性。究其原因不排除以下几点：①随访的样本量参差不齐；②术中重建方式的差异；③评估吞咽的方法不尽相同，国际上缺乏达成共识的评估手段及量化标准。

1.3 梨状窝的保留与重建 梨状窝是食管的入口，位于喉口的两侧，其重要性不言而喻。维持其形态的完整及两侧的对称。有利于食物快速进入食管，避免误咽。在术中要尽可能恢复梨状窝形态或扩大下咽腔的面积便于食物通过，可有效避免误吸[14]。杓会厌皱襞、甲状软骨、杓状软骨对维持梨状窝的形态起着重要作用。切除一侧完整的甲状软骨，导致梨状窝外侧壁失去支撑，梨状窝变浅，两侧不对称，同时健侧甲状软骨板偏向患侧，导致喉腔内径狭窄，拔管困难。周梁[15]研究表明保留双侧甲状软骨板的外1/3，则可以避免剥离梨状窝，维持其形态，并取得了良好的吞咽恢复效果。王茹等[16]分析了65例行改良SCPL患者的吞咽功能，发现平均拔除胃管的时间较文献报道时间缩短。该术式保留了双侧胸骨舌骨肌与舌骨的连接。在肿瘤根治的情况下，保留甲状软骨板的后下部，不但维持了梨状窝的结构，而且保留了双侧环甲关节的完整，避免了对喉返神经的损伤。

1.4 喉上及喉返神经的保留 喉的两大神经即喉返和喉上神经，均为迷走神经的分支。喉上神经主要支配喉黏膜的感觉和环甲肌的运动，内支是感觉神经，外支是运动神经。喉返神经主要支配除环甲肌以外其他喉内肌的运动。有学者[8，17]认为，在病变允许的情况下，保留两侧甲状软骨板的外 1/3,可避免喉返神经受损，或保留单侧或双侧甲状软骨下角根部，对病变的根治性无影响。di Santo等[18]指出SCPL中喉上神经的损伤与术后慢性肺部感染有很强的关联，喉上神经的损伤使得咽喉部黏膜感觉不良导致咳嗽反射不足，削弱了呼吸道对吸入物的清除作用，促进了误吸的发生。喉上神经的内支保证了喉黏膜的感觉及咳嗽反射，保留喉上神经至关重要。此外舌下神经支配舌肌的运动，注意避免损伤。

1.5 其他手术相关的因素 部分学者认为术后尽早拔除气管插管，有利于喉功能的恢复，可避免环杓关节僵直。气管切开后，呼吸道的阻力发生了改变，影响了吞咽压力梯度，不能形成有效声门下气压，食物不能很好地被压入食管，延长吞咽时间，增加误吸风险。切断部分舌骨上、下肌群，环状软骨与舌骨吻合固定等因素，均可使喉上抬、前移功能障碍，导致延迟误咽。尽可能保护舌骨上、下肌群有利于吞咽反射的建立。葛鑫颖等[19]认为松解颈段气管并上提新喉对吞咽的恢复有很大帮助。另外术后咽喉部的疼痛，通过抑制大脑皮质中枢，也可引发不同程度的吞咽障碍。

2 年龄、放射化学治疗对喉部分切除术后吞咽功能的影响

年龄是SCPL后吞咽功能恢复的一个重要因素[18，20]。老年人随年龄的增长，器官功能下降，咽和食管蠕动减弱，黏膜、肌肉萎缩，神经反射迟钝，环咽肌切迹的产生，都可能是造成吞咽功能恢复不良的因素。林刃舆等[20]通过对67例SCPL后的患者随访发现，术后误咽的程度与患者的年龄呈正相关，其中有3例年龄>70岁的患者因术后严重误吸和反复肺部感染，选择了全喉切除术。因此要充分重视高龄患者术前全身情况的评估，不可过分强调喉功能的保留，导致行二次手术的损伤。

大量研究证实术后放射化学治疗(简称放化疗)造成患者吞咽疼痛、吞咽困难、咳嗽反射减弱或消失，可引发严重的误吸。术后放射治疗(简称放疗)导致喉组织水肿、黏膜炎、口腔干燥症，其中迟发效应在放疗数月甚至数年才显现。同步放化疗的患者存在更为严重的吞咽困难，与舌基底部、咽部和喉部肌肉功能的缺失有关[21]。大量研究指出放疗前后的吞咽训练能有效改善患者放疗后的吞咽功能，其中放疗前就进行吞咽训练的患者吞咽功能优于放疗后才开始训练的患者[21]。另外有部分患者是因为术中切缘阳性，而接受放疗。因此在术中要视肿瘤侵犯程度，确定足够的手术安全缘，减少不必要的放疗。

3 早期实施吞咽恢复干预措施对吞咽功能的影响

喉癌术后短期内单靠食物种类的选择，并不能长远地减少误吸发生，有效的吞咽训练对术后吞咽功能的恢复有积极影响[6]。术后早期进行个体化吞咽训练，有助于新喉吞咽反射的建立。Sophie等[22]研究表明通过训练唇、舌、舌肌及下颌之间协调运动可帮助改善吞咽功能。目前常用的吞咽训练方法包括：头部代偿性姿势训练、呼吸暂停训练、经口进食前唾液空咽训练、用力吞咽、反复吞咽等。张焱等[23]认为术后早期的功能训练可增加口咽的吞咽力量，弥补术后患者吞咽时口咽部向下压力的不足。王苗苗等[24]通过对120例喉癌术后患者的吞咽康复训练，发现除了逐渐获得令人满意的吞咽功能，伴随吞咽功能的恢复，抑郁、焦虑、吞咽不适感等负面情绪也有所改善，饮食种类、数量增多，加强了营养状况，促进康复。营养不良是喉癌患者术后普遍存在的一个问题,严重影响术后恢复，延长住院时间。王剑锋等[25]研究发现吞咽训练结合营养干预，制订个体化饮食方案，使患者摄入足够的能量和蛋白质，对术后放疗患者的吞咽恢复产生了积极影响。Yang等[26]认为患者之间的沟通有助于解决术后吞咽问题。通过给予患者心理疏导，引导克服心理障碍，逐步适应吞咽不适，帮助患者建立对疾病正确的认识以及良好的心态有助于后续的治疗。ERAS[27]是近年来提出的新理念，其宗旨就是以患者的快速康复为目的，强调多学科共同参与，资源合理分配利用，缩短住院时间，减少术后并发症。随着加速康复外科理念在耳鼻喉科领域的逐步推广，我们对于外科的理解不能只局限于手术的精准化操作，跨学科探索术后促进功能恢复的方法，或许将为喉功能的“保全”另辟蹊径。

4 总结及展望

目前临床上对喉部分切除术后患者吞咽功能的评估方法不尽相同，有仪器检查、量表评估、非特异性的试验等，但是结果均易受患者文化程度、咳嗽反射等因素影响,存在一定的局限性。目前国内外没有喉部分切除术后特异相关的量表，国际上尚未对喉部分切除术后评估手段及量化标准达成共识，这也是我们今后努力的方向。

吞咽是一种复杂的动态生物力学过程，完成吞咽的前提是器官解剖功能的完整。手术改变了器官原有的正常解剖生理结构，手术及功能重建方式的选择对于术后吞咽功能起到决定性作用。手术的精准个体化操作，综合应用术后干预措施，如吞咽训练、营养、心理干预等，进而形成标准化流程，并在临床推广应用，仍需要我们努力探索。吞咽作为一个跨学科的研究热点，将会有更多的耳鼻咽喉头颈外科医师关注该领域，为吞咽功能的康复治疗提供更多新思路。