45，X/47，XXX嵌合型特纳综合征经IVF-ET成功妊娠1例报道

张金艳，王喜良，檀畅，魏威，邹朋书，罗丽双，孟繁杰，于月新

(北部战区总医院生殖医学中心，沈阳 110016)

一、病例资料

患者，女，1990年出生，初中文化。2014年结婚，婚后同居生活，性生活正常，同年孕40 d因胚胎停育行人工流产，未行流产胚胎的绒毛染色体分析，后未避孕未孕3年。平素月经不规律，周期30～50 d，行经时间4～5 d。2017年1月在当地某医院行子宫输卵管造影检查提示：左侧输卵管阻塞，右侧输卵管通而不畅。2017年4月来我院以不孕症就诊，基础检查：身高153 cm，体重60 kg，体重指数(BMI)23.1 kg/m2，体貌特征智力均无明显异常，无心血管、肝、胆、脾等脏器的功能异常。超声检查提示：左侧卵巢6.6 cm×5.1 cm，内有囊性包块(巧克力囊肿可能性大)，窦卵泡数1枚；右侧卵巢2.1 cm×1.4 cm，窦卵泡数0枚；子宫前位，大小形态正常，内膜厚度1.5 cm，宫颈长度正常且光滑；外阴及阴道均无明显异常；盆腔无粘连；乳房发育正常。第5天内分泌检查结果提示：催乳素(PRL)8.61 nmol/L，FSH 23.8 U/L，LH 7.95 U/L，E229.39 pmol/L，孕酮(P)1.84 nmol/L，睾酮(T)0.80 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)0.01 ng/ml。夫妇双方外周血染色体分析结果：女方45，X(48)/47，XXX(8)，男方染色体未见明显异常。精液常规结果提示正常。因女方染色体异常，输卵管条件不佳，存在卵巢储备功能减退(DOR)，但生育愿望迫切，经遗传咨询并给予充分知情告知后，患者拒绝保守治疗，要求IVF-ET助孕。该病例医疗处理均经医院医学伦理委员会审核批准。

经过前期反复调理，患者基础内分泌指标适合进入促排周期，共计促排卵2个周期，均为微刺激方案，即月经第3天克罗米芬(高特制药，塞浦路斯)启动促排，卵泡直径达18 mm时注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠制药)10 000 U，36 h后取卵。该患者于2017年6月进行第1个取卵周期，获1枚成熟卵。取卵后4 h于中央孔培养皿中授精，受精后16～18 h观察原核情况，为正常受精。常规于Quinn’s-1026卵裂培养液(SAGE，美国)中微滴培养，每天早上8时左右观察胚胎分裂情况，第3天下午将胚胎转移到Quinn’s-1029囊胚培养液(SAGE，美国)中继续培养，此枚胚胎发育缓慢于一般胚胎，第2天(D2)为2细胞胚胎，D3为4细胞胚胎，D5为桑椹胚，D6下午仅为囊胚期的1期，根据Gardner囊胚评分标准[1]进行评估，囊胚状态尚不符合冷冻标准(我中心囊胚冷冻标准：D5、D6、D7每天上下午各观察1次，3期以下当天不予冷冻，留待次日继续观察；3期以上CC级别以上为可用囊胚予以冷冻)。本例患者所获1枚胚胎至D7早晨观察囊胚达到4BC标准。鉴于患者DOR情况，决定再行第2周期的促排，以期争取时间积攒胚胎，提高成功妊娠的几率。第2次促排获得2枚成熟卵正常受精1枚，于D6形成1枚4CC囊胚。2个促排周期后患者由于经济原因放弃继续促排。鉴于患者冻存的两枚胚胎情况，经告知患者充分知情同意后决定移植D7囊胚，移植后14 d血HCG 2 371 U/L，28 d超声检查可见宫内妊娠囊，并可见原始心管搏动，确定为宫内临床妊娠。妊娠18周行羊水穿刺检查染色体核型46，XN，未见明显异常；孕24周胎儿大体畸形筛查未见明显异常。患者口述整个孕期平稳无不良情况发生，于妊娠39周剖宫产一健康男婴，体重3 400 g，1 min Apgar评分10分，同时做脐带血染色体微阵列分析(CMA)结果未见明显异常；经后期定期随访，孩子身体和智力发育均正常。患者本人产后8个月恢复月经来潮，经期经量和产前基本一致；近期随访患者自述半年来月经周期明显延长，2个月1次，行经时间2～3天，经量明显渐少且有更年期的轻微症状，产后未再接受妇科内分泌的检查及相关的激素支持治疗。

二、讨论

45，X/47，XXX是特纳(Turner)综合征(TS)的一种嵌合体形式[2]。在TS中存在47，XXX嵌合细胞的病例占3%～4%，而45，X/47，XXX的发生率仅占TS的1.7%[3-5]，其临床症状相比纯合型45，X常常较轻，预后也较好。研究表明，45，X/47，XXX患者通常不需要激素治疗就可有正常的身高、初潮和规律的月经周期，加之体貌特征等临床症状不典型，在婚育前很难发现并诊断[3-6]，往往是进入青春期后因停滞增长的身高、异常的第二性征发育、月经初潮时间和周期的不正常，甚至是进入成年后因卵巢组织退化萎缩、功能衰竭面临不孕时，来院就诊发现染色体异常而被确诊。本文报道的患者外部体貌特征除了身高偏矮外，无其他典型的TS表现，生殖系统发育基本正常，且有过1次自然妊娠胚胎停育史，但未行流产物的绒毛染色体分析，之后短短几年患者的卵巢功能呈现渐进式衰退状态，符合嵌合型TS患者生殖系统发育进程特点。患者因流产后多年不孕来院就诊，行辅助生殖技术(ART)前常规染色体检查时发现45，X/47，XXX嵌合，且卵巢功能已呈现衰退趋势，最后借助IVF-ET技术移植1枚D7囊胚后成功妊娠并产下健康男婴。

有研究认为，45，X/47，XXX嵌合型TS的形成机制，可能是正常二倍体受精卵形成后的有丝分裂早期(即胚胎期的第2天)，X染色体分离发生差错，产生了45，X和47，XXX两种细胞系并都得以存活，而正常的46，XX细胞系在发生了染色体不分离后消失[3-4，7-8]。也有研究认为，隐匿性嵌合体和组织特异性嵌合体的存在，可能导致临床症状较轻的纯合型45，X和45，X/47，XXX等嵌合体系中还有少量的46，XX正常核型[9-10]。近年来，荧光原位杂交(FISH)等分子遗传学技术的应用证实了越来越多的隐匿性嵌合体的存在。虽然采用口腔颊黏膜细胞及性腺等组织进行染色体核型分析和分子遗传学研究分析的结果不尽相同[9，11]，但均发现第2种甚至第3种细胞系的存在[10，12]。此外45，X/47，XXX患者临床表现的差异与两种细胞系的嵌合比例关系一直是遗传学家争论的焦点。有文献报道，由于嵌合程度、受累X染色体片段不同，可导致临床表现及生育力不同[13]。这是由于组织特异性嵌合体的存在导致不同组织中染色体嵌合程度与外周血染色体核型并不一定完全一致，其不一定能真实反映生殖腺的情况。本例患者外周血染色体核型分析及体格检查，与许咏乐等[14]研究中的病例3(高比例嵌合体)45，X(44)/46，XX(1)/47，XXX(5)病历资料类似，虽然细胞体系中45，X占有高比例，但后者还包含有极低比例的正常核型，除身高和DOR症状外，其他体貌特征均不具备明显的TS特点，外周血核型分析所体现的少量46，XX和47，XXX嵌合比例可能与患者性腺组织中真正的染色体嵌合比例不一致。此两例患者都非常幸运，借助IVF-ET助孕成功妊娠。

TS女性的身高及卵巢发育与Xp11-p22和Xq22-q26区的矮小同源盒基因(SHOX)及其他基因的单倍体剂量不足有关[15]，SHOX表达不足会导致身材矮小，重复表达会导致身高增加，而45，X/47，XXX嵌合型患者其临床症状尤其卵巢的功能相比纯合型45，X常常较轻，预后也较好，可能由于47，XXX细胞系中多出的1条X染色体的过度转录弥补、减轻了45，X细胞系因缺少1条X染色体表现出的多个基因单倍体剂量不足效应。

由于TS患者有可能生育非整倍体患儿，因此有学者建议在该类患者行IVF-ET助孕时辅以胚胎植入前遗传学检测技术(PGT)。但考虑到此类患者获卵率和胚胎形成率都不尽理想，且目前多数中心PGT仍采取活检囊胚滋养层细胞用于遗传诊断，该技术本身对胚胎是一项有创的操作，成本效益对于此类患者仍有待商榷，如何能使患者的利益最大化，尝试何种受孕方式还需要具体情况具体分析。本例患者行IVF-ET助孕时，卵巢功能已经呈现减退甚至衰竭的状态，2个促排周期仅获取3枚卵，最后形成2枚胚胎，且胚胎质量都不是优级，若施行PGT检测，对于患者来说既有风险又不经济，患者最后移植1枚评级较高的D7囊胚。有文献报道移植D7囊胚也可获得正常的妊娠结局[16]。且我中心自2016年实施所有囊胚一律培养至D7的培养策略以来，已有11位患者受益于D7单囊胚移植，成功妊娠并诞下健康婴儿。

目前，关于TS嵌合体的发病机制、临床表现、诊断及治疗取得了一定进展，但在临床工作中如何早发现、早诊断、早治疗仍有待进一步研究。虽然有极少数45，X/47，XXX嵌合型患者可以自然受孕并生育正常子女，但流产、死产及生育非整倍体患儿等染色体异常后代的风险仍很高。因此，对于该类患者进行必要的生育指导和孕中期的产前诊断，配合未培养细胞FISH、高通量测序等检测方法，以及孕期胎儿系统彩超检查等，有助于及时筛查出生缺陷患儿，确保此类患者的优生优育。