我院静脉用药集中调配中心差错分析及防范措施

汪洋 项陈 王媛媛 梁敏

静脉用药集中调配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是现代医院发展的产物，顺应了医院药学从“以药品为中心”到“以患者为中心”的发展，强调了安全、合理、有效、经济的药学技术服务模式的发展趋势[1]。我院PIVAS 自2008 年投入使用以来，已运行11 年，现有工作人员28 名，日配置量已达到4 000 袋左右。因为PIVAS 工作流程多、强度高，工作中时难免出现差错，影响用药质量，甚至危及患者生命安全[2]，减少差错的发生非常必要。本研究对2018 年发生的差错进行归纳总结分析，提出整改建议持续PDCA，降低差错的发生率，保证患者得到正确的输液治疗。

1 材料与方法

1.1 资料来源收集2018 年登记的差错事件共195次进行分析总结，包括内部差错和出门差错，全部为临界差错。确保每次差错登记内容全面、完整，其中差错登记内容包括：具体差错、差错环节、差错主要责任人、差错发现人、差错发现时间等。

1.2 方法将差错登记本上的差错利用Excel 表格进行分类统计，通过不同的层面对差错进行数量和比例统计分析，找出大部分差错的原因共性，进而提出预防性措施。对比干预前（2018 年）和干预后（2019 年）差错率。

2 结果

2.1 按工作流程进行分析195 次差错发生在工作中的各个环节，包括贴签95 次（48.7%），排药差错69 次（35.4%），核对差错21 次（10.8%），调配差错5次（2.6%），出仓点数差错3 次（1.5%），打印标签和记账差错各1 次（0.5%）。

2.2 按工作人员年龄进行分析将差错登记本上登记人员按年龄（出生年）进行分段，1995～2000 年出错80 次（41.0%），1990～1995 年出错61 次（31.3%），1985～1990 年 出 错45 次（23.1%），1980～1985 年 出错9 次（4.6%）。年龄小、工作时间短的员工出现差错的几率明显大于年龄大、工作时间长的员工。

2.3 按时间段进行分析按照差错登记本上差错发生的时间进行统计，6:30～10:30 差错11 次（5.6%），10：30～14:30 差错38 次（19.5%），14:30～17:30 差 错87 次（44.6%），17:30～19:30 差错59 次（30.3%）。下午，特别是快下班时间段差错发生率明显大于上午时段。

2.4 按差错类型进行分析输液品种错误20 次（10.3%），输液规格错误91 次（46.7%），药物品种错误10 次（5.1%），药物规格错误47 次（24.1%），药物剂量错误16 次（8.2%），其他错误11 次（5.6%）。

2.5 干预前后比较干预前（2018 年）配置量为2 061 014 次，差错195 次（0.009%），干预后（2019年）配置量为2 072 068 次，差错91 次（0.004%）。干预后较干预前显著改善。

3 讨论

3.1 差错原因分析

3.1.1 按工作流程进行分析 PIVAS 的一袋输液要经过打印标签→贴签→排药→核对→记账→配置→出仓的程序，保证正确无误后才能离开PIVAS 送至病区，其中任何环节出现差错都会导致最终输液的错误[3]。从统计数据可以看出发生差错的环节大部分都在贴签和排药环节，我院PIVAS 的贴签和排药都由同一工作人员完成。贴签和排药相比其他环节较容易发生差错，且为工作的起始环节，如果发生差错，不仅会加大工作量而且有可能导致最终输液的错误。

我院集中排药时按药物品种打印标签，相同的药品集中放置于一个大框中，导致工作人员容易形成思维定式，相同药品的输液容易贴错或者容易把临近不同药品混淆[4]。如贴签时注射用泮托拉唑钠粉针共有30 袋，其中前面29 袋输液溶媒为0.9%氯化钠注射液100ml，最后一袋为0.9%氯化钠注射液50ml。工作人员容易思维定式把最后一袋也错贴成0.9%氯化钠注射液100ml。如前面共有30 袋注射用泮托拉唑钠粉针，最后有一袋0.9%氯化钠注射液100ml 加注射用兰索拉索钠粉针，工作人员如果不注意很容易把兰索拉索钠粉针一起放入30 袋泮托拉唑钠粉针中，造成药品配错和药品的浪费。

工作人员排药时优先从排药区拿药，每天都会有节约药品或是停药药品退回摆药区货架上，如果退药人员退错货架就容易导致排药错误[5]。如退药时工作人员没有仔细核对将维生素B6注射液错放入酚磺乙胺注射液货位上，后面排药人员就容易将维生素B6注射液错当成酚磺乙胺注射液，造成药品配错和药品浪费。

3.1.2 按工作人员进行分析 我院PIVAS 员工年龄20～46 岁，平均29 岁，所有差错按工作人员的年龄进行分类，发现年龄小、工作时间短的员工较年龄大、工作时间长的员工更容易发生差错。究其原因：①存在侥幸心理。年龄小、年资低的工作人员往往认为自己当前工作环节后续有人核对肯定可以发现差错或当前环节已有人核对肯定为正确输液。②纪律涣散。如集中配置时注意力不集中、聊天等，5%葡萄糖100ml 加氨溴索粉针30mg 错拿0.9%氯化钠溶了氨溴索粉针直接加入5%葡萄糖100ml 溶媒中。

3.1.3 按时间段进行分析 我院PIVAS 现设4 个批次，分别为8:30、9:30、10:30、14:30。上午6:30～10:30为1～3 批的配置时间，配置完成后进行4 批的摆药核对。下午13:30～14:30 为4 批配置时间，配置完成后进行次日1～3 批的配药核对工作。对所有差错按时间进行分析发现，大部分差错发生在下午14:30～17:30，这段时间基本上为贴签排药和核对环节工作人员快下班的时间，因为心里比较着急且人员也比较少，往往所有流程速度都会加快，不能仔细核对等，所以也比较容易发生差错。如5%葡萄糖注射液加奥拉西坦粉针，排药人员拿成奥拉西坦注射液，核药人员急于下班也没有核出。

3.1.4 按差错类型进行分析 所有差错按类型进行分类，基本大部分差错都发生在溶媒规格和药品规格的错误上，已占全部差错的2/3 左右，特别是输液的溶媒规格。如5%葡萄糖注射液100ml 加溴己新粉针溶媒贴成5%葡萄糖注射液250ml、0.9%氯化钠注射液，拉氧头孢0.25g 药品拿成拉氧头孢0.5g。

3.2 改进措施

3.2.1 建立PIVAS 规章制度、标准操作规程，持续PDCA ①严格按照标准操作规程进行日常工作，不能省掉标准操作流程中的任何环节，特别是双人核对、审查医嘱、一辅一配等；②强调工作纪律。工作期间保持高度紧张，注意力集中，心无杂念；③合理安排PIVAS 的排班制度，弹性排班，对于容易出现差错的环节和时间段尽可能安排足够多的人员保质保量地完成工作；④建立差错奖惩制度。对核出差错人员和发生差错人员进行奖罚，提高工作人员的积极性和责任感，降低差错的发生率；⑤配置时保证操作台面的整洁，不放多余物品特别是混合调配，保证台面基本只有当前配置的药液；⑥每日晨会制度。及时交接当日工作中的问题，特别是药品信息、不合理用药等。

3.2.2 加强药品的管理 ①关注药品的规格，特别是输液溶媒的规格，药品的一品多规，看似听似、不同规格药品分开摆放，放置醒目的标志[6]，标签上输液和多规药品后面括号内加上规格；②新进药品要认真阅读说明书，特别是溶媒的选择、浓度的要求等。PIVAS 药师在充分掌握药品相关知识和配置技术的前提下，预防错误处方、错误差错事件的发生[7]；③加强药品的退药管理，每天安排固定的人员完成退药，出现差错后可以责任到人；④药品摆药区和库房都要有固定的货位，不能随意乱放，以防由于药物摆放差错、审核不到位出现药品混淆现象，造成药品的差错浪费[8]；⑤成立PIVAS 药品质量控制小组，及时提醒工作人员高危药品、易出错药品的品种。

3.2.3 加强人员的管理 加强工作人员的专业能力和工作能力。①定期进行责任感方面的培训，加强工作人员的责任感，培养慎独精神，帮助工作人员树立差错风险意识，从而减少差错的发生[9]；②加强工作人员的专业水平，不断进行药理学、说明书、审方等相关专业知识的学习，提升工作人员的综合业务素质。增加外出学习机会，吸收别人的长处，不断学习新知识；③定期进行工作经验分享，学习年资高的工作人员的工作技巧；④思维定式是我们工作中常发生差错的原因。对于易发生差错的问题，工作人员要提高警惕，防止差错发生；⑤每年进行工作人员的考核，包括业务知识和工作能力考核，只有考核合格的工作人员才能上岗工作，对于差错率高不能胜任工作的人员及时进行谈话、培训或更换工作岗位等。

PIVAS 工作的基础是人和药，在整个配置过程中，每个环节工作人员均需工作严谨、认真、负责，操作流程设计科学合理是保证临床安全用药的根本，也是降低临床静脉用药风险切实有效途径[10，11]，从而减少药品的浪费和医疗纠纷，取得临床工作者和患者的信任[12]。我们不能做到不发生差错，但我们要努力让差错发生率趋向于零，只有不断的优化更新持续的PDCA，才能降低差错的发生率[13]。