浅析关于意外险中猝死是否赔付的研究

宋依然 高龙威

[摘 要]近年来，猝死案件可以说是意外伤害保险纠纷中最富有争议的案件类型。通过对近几年猝死案件的分析，得出案件争议的焦点大多为猝死是否属于意外伤害保险、保险人与被保险人举证责任问题、保险条款中的免责条款问题。文章依据近几年猝死案件的法院判决书，对类似案件的审理思路做比较进而总结出影响赔付结果的因素，并以此为基础提出改变当前局面的建议，以期对我国以后猝死案件的处理提供一种新的解决思路。

[关键词]猝死;意外伤害保险;免责条款;举证责任

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.31.049

1 猝死的含义以及与意外伤害的关系

由于“猝死是否属于意外保险赔付范围”在保险中的定义十分模糊，因此“猝死赔不赔”常常成为保险人和受益人争论的焦点。在实例中，保险人常引用世界卫生组织WHO的猝死定义

世界卫生组织WHO的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。，认为猝死是患者“因病突然死亡”，并以此为由拒绝赔偿。但笔者认为，各行各业对猝死都有各不相同的定义，这些定义只能说明猝死仅是死亡的一种表现形式，不能说明诱发猝死的因素是疾病，更不能成为猝死是否应被赔付的法律依据。

笔者认为可将猝死的因素分为“病理性因素”和“非病理性因素”两种，即猝死可以由疾病引起，但是也不排除由除疾病以外的外界事故因素诱发。由于意外伤害包括“非病理性因素”，不包括“病理性因素”，所以在举证充分的条件下，保险人可以不赔付“病理性猝死”。

2 影响保险公司赔付的因素

在无讼网上浏览了近五年的相关案例后，笔者发现除个别案件的受益人因举证不当而败诉外（保险公司不赔），绝大多数法院均判保险人承担全部责任（即保险公司赔付）。为什么意外伤害保险纠纷中的猝死案件在争议度极高的前提下，其判决结果还能呈现出一边倒的局势？笔者排除个案的特异性之后，提炼出了以下两点影响判决结果的因素。

2.1 被保险人与保险人是否及时举证

对于案件中举证责任的问题，实务中往往有两种观点。第一，被保险人猝死，保险人承担保险责任的前提是被保险人因为意外伤害而死亡。若受益人要求保险人承担保险责任，根据《民事诉讼法》“谁主张谁举证”基本原则，则要求受益人证明被保险人猝死为“非病理性因素”导致的猝死。第二，虽然原则上由受益人举证，但由于受益人本身对保险条款等法律条文、法律名词理解的局限性，所以往往被保险人在出现猝死事故后，受益人只需及时提供足够的初步证据证明被保险人意外死亡即可，由保险人查证其是否存在“病理性因素”导致的猝死，或被保险人是否存在骗保，举证是否真实。在众多案件中，大多采用第二种观点。往往是受益人提供初步证据证明被保险人系意外死亡，保险人再进行举证反驳。

综合众多判决书来看，若受益人在被保险人猝死发生后第一时间向保险公司报险，并提供理赔材料、经司法鉴定的尸检证明等证据证明被保险人系意外死亡，而保险人又未对被保险人的死因进行查明，无法证明其不是意外死亡，法院通常会判定保险公司败诉;若保险人有充分的证据证明被保险人是由“病理性因素”猝死或者受益人提供虚假信息，被保险人败诉的可能性更大;若在被保险人猝死发生后，保險人及时进行查证，但受益人在未经保险人同意下就将被保险人下葬或火化，造成无法进一步查明被保险人死因的情况下，则归咎于受益人的责任，判定被保险人败诉。

即受益人及时举证，能提供具有法律认定效力的尸检证明被保险人为意外猝死。保险人有证据证明被保险人为“病理性因素”猝死，或者受益人提供虚假证据隐瞒事实，这种情况下会判定受益人败诉;而在保险人查证不及时造成无法提供有效证据证明被保险人为“病理性因素”猝死，或履行了保险人应当履行的查证义务后，仍无法查明被保险人的死因时，应当判定保险人败诉。

2.2 保险人是否将“猝死不赔”列入免责条款并尽到明确说明义务

分析近几年的猝死理赔案例后，笔者发现大部分保险人并未将猝死是否赔付的问题明确写入免责条款。即使部分保险人将“猝死不赔”写入了免责条款，也难免会存在以下两方面的问题：一是未写明不赔付“非病理性猝死”，只是含糊的表达“猝死不赔”。二是尽管保险合同中明确写明“猝死不属于意外伤害，不予赔付”，但是保险人没有对被保险人尽明确说明义务。这就引发了“意外伤害保险是否包括猝死”和“合同上的猝死不赔条款是否有效”的争议。

对于第一种问题，实务中保险人往往依据“猝死不属于意外伤害的承保范围”举证而对被保险人进行拒赔。但实际上对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，该保险免责条款中“猝死不赔”仅限制解释为“病理性因素”不赔付，“非病理性因素”赔付，即保险公司仍要承担“非病理性猝死”赔付的责任。对于第二种问题，实务中保险人在免责条款中写明“猝死不赔”时通常存在没有对猝死的含义进行明确解释、没有加粗加黑、没有对被保险人进行充分的解释和说明并确保被保险人理解知情并同意等问题。这一现象发生在网上投保的居多，因为保险人无法确定是被保险人自己通过电子设备进行投保，也就无法确定被保险人已知情其免责条款。

在实例中，以上两种情况均被归因为保险人的责任，判定保险人赔付受益人。

3 针对当前局面提出的建议

3.1 加强受益人尽先行义务的意识

《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，受益人具有前期举证的先行义务。所以在被保险人猝死事件发生时，受益人有责任及时通知保险人并向保险人提供初步的理赔材料。在保险人对其理赔要求存在异议时，受益人也有义务配合保险人完成进一步的调查取证。

然而在现实生活中，受“死者为大，入土为安”等传统观念的影响，在保险人要求进行尸检鉴定时，被保险人家属往往不愿接受保险人提出的尸检要求，仅提供被保险人过往病例和《居民死亡医学证明（推断）书》作为说明被保险人系“非病理性猝死”的证据。但其实这是不恰当的。首先，医生作为医疗体系的在职人员仅能辨别被保险人是否为猝死，并不能确认被保险人猝死的原因一定是疾病，而非其他因素。其次，医学鉴定和法医学鉴定是有区别的，于法律地位而言，只有法医学鉴定所得出的报告具有独立的证据作用。

综上所述，受益人应当转变观念，主动配合保险人完成尸检鉴定的义务，根据尸检报告的结果维持自己的合法权益。在保险公司不作为的情况下，受益人甚至可以主动要求保险公司对被保险人进行尸检鉴定，防止自身出现举证不利的情况，影响对自身合法权益的维护。

3.2 完善保险销售流程

现行多数保险公司会将“猝死不赔”纳入意外伤害保险的免责条款，但由于保险销售流程不规范或保险合同本身存在一些漏洞，经常导致该条款法律效力丢失。所以若想让保险公司“猝死不赔”的免责条款发挥法律效力，保险人应双管齐下，从两方面入手调整：首先是对保险销售人员进行基础培训，设置严格的业务审查机制和奖惩机制，严禁销售人员代为投保。在投保人购买保险时，销售人员也应对赔付范围和后续的赔付流程进行详尽的讲解。尤其是涉及免责条款的地方，应要求销售人员对投保人进行特殊说明，确保投保人在明确了解什么情况不予赔付的前提下，让投保人亲自签署免责内容。其次是在合同内容中对“猝死不赔”等免责条款进行强调。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，免责条款未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所以保险人应在书面合同中对免责内容加粗字体或放大字号。对于网上销售的保险产品，也以弹窗等网页形式进行强调。

3.3 保险人应及时处理受益人的出险要求

当受益人要求出险时，若保险人认为被保险人死亡原因不明确，应当及时采取行动对争议事实进行查明，并向被保险人家属释明拒赔风险，提出尸检的要求。否则在致死原因无法查明的情况下，法院会根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款的规定，认为保险人举证不力，应对此承担不利后果。

参考文献：

[1]刘玥.意外险中猝死的保险责任认定问题研究[D].上海：华东政法大学，2017.

[2]周臻宇.关于意外伤害保险纠纷中“猝死”案件的实务讨论[J].保险职业学院学报，2016（6）.