双腔引流装置联合切扩/挂线术治疗高位肛周脓肿50例*

★ 曾松 李文利*（湘潭市第一人民医院 湖南 湘潭 411101）

高位肛周脓肿是指发生在肛提肌以上的脓肿，分为骨盆直肠间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿四种类型[1]。高位肛周脓肿一般采取切开挂线这一传统的手术方法，该术式是通过挂线慢性切割肛门括约肌达到根治的目的，易出现创面出血、剧烈疼痛、损伤较大、恢复时间长甚至伤口愈合不良、肛门缺损畸形及肛门功能受损等术后并发症，治疗较为棘手[2]。笔者采取双腔引流装置联合切开/挂线术治疗高位肛周脓肿50例，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月—2018年1月收治的高位肛周脓肿患者100例，随机分成两组各50例。观察组：男38例，女12例；年龄18～71岁，平均35.1岁；病程1～8d，平均3.5d。对照组：男40例，女10例；年龄19～66岁，平均36.3岁；病程1～7d，平均3.7d。两组均排除合并有严重心、肝、肾和造血系统等原发性疾病、恶性肿瘤、IBD及免疫功能低下患者。两组在年龄、性别及病程上比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用双腔引流装置联合切扩/挂线术治疗。对照组单用传统的切扩/挂线术治疗。

1.2.1 病例选取及术前准备 两组患者均进行肛门腔内超声和肛周核磁共振检查，考虑肛提肌以上脓肿。无明显手术禁忌症。术前一晚进行清洁灌肠。术前30min肌注白眉蛇毒血凝酶1U，减少术中创面渗血。

1.2.2 高位脓肿脓腔和内口处理 采取腰硬联合麻醉，取侧卧位。在肛门镜下配合肛门指检寻找溢脓、红肿、凹陷性硬结肛窦和双氧水+亚甲蓝染色，判断其内口位置。以脓肿波动明显处为中心作放射状切口，切口范围比脓腔范围稍大，食指伸入脓腔，分离脓腔间隔，预防死腔形成。双氧水及奥硝唑注射液反复冲洗，清除腐肉组织，使引流更通畅。弯钳探查脓腔走向，如果脓腔顶端达到或者超过肛管直肠环，则在肛管直肠环上三分之一处进行挂线处理，保留部分肛门括约肌，以最大限度保护肛门功能，防止肛门失禁。刮勺搔刮脓腔，将脓腔内腐肉组织清理干净，在外口作“V”字型切口，以便充分引流。弯钳夹持内口两旁内痔组织并结扎，电刀烧灼内口，予以胶原蛋白海绵及凡士林纱条填塞脓腔压迫止血。

1.2.3 放置双腔引流装置 将双腔引流装置底座用7号线固定在伤口外约1cm处，根据脓腔走向和深度，制定置管方案：（1）前、后马蹄形脓肿：将双腔引流管分开，左右各放置一根至脓腔顶部，根据脓腔深度截取引流管长度；（2）单一脓腔：根据脓腔深度截取引流管长度，将双腔引流管放置于脓腔顶端。确定引流管长度后将其嵌于底座内，防止引流管滑出。

1.2.4 术后处理及换药 术后根据脓液培养结果，选择敏感抗菌药物静脉注射5～7d，口服消肿、止血药物1周。术后予以自制特色中药制剂痔科洗剂（黄柏、蛇床子、地肤子、百部、金银花、三七、当归、延胡索、防风等）进行熏洗坐浴。术后每天换药1～2次，奥硝唑+糜蛋白酶从引流管内注入冲洗脓腔，康复新液纱条放置于内口，防止皮桥假性愈合。橡皮筋一般控制在2～3周左右脱落。骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿可选择分次紧线处理。根据冲洗压力判断脓腔大小，适当调整引流管深度，直到最后拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价标准 参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]。治愈：临床症状消失，伤口完全愈合。显效：症状改善，伤口或病灶缩小。未愈：症状或体征均无变化，甚至更加严重。

1.3.2 肛门功能评估 采用Wexner[4]肛门功能评分测定。①正常：肛门可以控制正常及稀大便，不漏气、漏液；②较好：肛门可以控制正常大便，稀便控制较差，有漏液、漏气症状；③差：肛门对正常大便控制较差，稀便不能控制，有漏液、漏气等失禁症状。

1.3.3 术后伤口疼痛（VAS）评分、伤口愈合时间及复发率 术后第1、5、10d分别记录VAS值。将症状消失、脓腔闭合及创面表面完全疤痕替代时间视为愈合时间。随访1年，统计1年内复发例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。术后随访6～12个月，有效率观察组明显高于对照组，两组间P=0.001，差异具有统计学意义。

表1 两组临床疗效比较（n=50） 例

2.2 两组肛门功能评估比较 见表2。术后2个月，有效率观察组（100%）明显高于对照组（96%）。观察组无肛门功能差和失禁患者，对照组有1例肛门功能差，1例肛门失禁。

表2 两组肛门功能评估比较（n=50） 例

2.3 两组伤口VAS评分、伤口愈合时间及复发率比较 见表3。术后伤口愈合时间观察组为（22.6±0.7）d，对照组为（31.1±0.4）d，观察组明显低于对照组（P＜0.05）。复发例数观察组（2例）明显少于对照组（8例）（P＜0.05）。

表3 两组伤口VAS评分、愈合时间及复发率比较（n=50）

3 讨论

肛周脓肿是肛肠科常见疾病之一，为多发病。其中高位肛周脓肿在治疗上比较棘手，往往有创伤大、疼痛剧烈、并发症和后遗症多的特点，是被国际公认的三大难治性肛肠疾病之一[5]。其发病多数是因肛腺感染，进一步导致肛门周围间隙感染所致，常见感染菌种有大肠埃希菌、厌氧菌、葡萄球菌等。患者多见于年轻男性，约为女性患者的3倍[6]。切开引流结合挂线是治疗肛周脓肿最有效方法[7]。为了彻底清除腐肉组织、充分引流，常会导致手术创面较大、伤口深、组织损伤范围广、创面愈合慢、疼痛明显，术后给病人心身带来了较大的痛苦。寻找一种治愈率高、创伤小、疼痛轻、愈合时间短的手术术式是本研究的主要目的。

本手术术式是在继承挂线疗法基础上，根据现代医学局部解剖学理论和手术微创化理念，结合多种手术术式首创而成。保护肛门功能是其基本原则；减轻患者痛苦、损伤，降低复发率，缩短治疗时间是其出发点；准确找到内口并正确处理内口是手术成功的关键；创面引流通畅，防止创面假性愈合是其要领。本术式继承了中医学中切开、挂线等疗法之长，又充分保留了括约肌功能，充分体现了更好地保护肛门括约肌功能的优点。双腔引流装置的放置具有多重作用：引流管可直达脓腔顶端，而且可以根据脓腔的走向进行不同方向同时放置，腔内腐肉、脓液顺着管道或从管道内流出，既可以起到充分引流的作用，又可以根据需要通过管腔向脓腔内注射抗菌药物、双氧水或者其他促进伤口愈合的药物，如康复新液、复方黄柏液等。通过冲洗液的颜色和注射时的阻力大小来判断其脓腔的闭合情况。双腔引流管作为异物，放置于脓腔内，可更好地刺激肉芽组织生长，使脓腔迅速被肉芽组织填充[8]，防止死腔形成。根据肉芽组织的生长情况，还可以随时调节引流管的深度，既可充分引流，又能有效地防止外口的假性愈合而形成死腔，从而从根本上降低高位肛周脓肿二次手术率、复发率。