危急值登记质量分析及整改措施

《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》对危急值管理提出了明确要求：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，严格执行“危急值”报告制度和流程[1]。危急值管理是保证患者安全的重要内容，也是等级医院评审的核心条款。因此我院2017年1月下发了临床危急值报告与管理制度，确定了我院危急值项目及范围，并对危急值报告登记本的填写做了要求。对我院16个科室危急值报告登记本2018年2～4月的填写情况进行资料收集和分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院16个科室2018年2月1日8：00～5月1日8：00的危急值报告登记本登记的内容进行资料收集。其中包括呼吸内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科、肿瘤内科、重症医学科、急诊科、儿科、普外科、骨外科、脑外泌外科、妇产科、医学检验科、超声影像科、放射科。

1.2 方法根据危急值报告登记本的登记项目设计表格，统计填写不完整的内容和次数以及可能影响登记质量的因素。危急值报告登记本的登记项目包括日期、科室、床号、患者姓名、住院号、检验项目、检验结果、出结果时间、报告时间、报告人、接听人、转告时间、责任医生姓名。除医技科室转告时间、责任医师栏不要求填写外，将项目内容书写不规范、信息不全、登记错误均视为不完整，为避免人为因素，减少误差，所有的资料经双人核对后进行统计。

1.3 统计学方法采用回顾性研究的方法，运用Excel 2007 软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 危急值报告登记本建立及放置情况16个科室均建立了危急值报告登记本，临床科室均存放在护理站电话旁，方便护士接到危急值电话后及时登记及处理。

2.2 危急值报告登记本登记次数及完整性情况采集期间报告科室和接收科室危急值报告登记本共记录303 条信息，将303 条信息进行逐一对照检查，完整信息115 条，占37.95%，不完整信息188 条，占62.05%。在不完整的188 条中每条可能有一项或多项内容登记不完整，不完整的项目数共有427次，排在前4位的分别为接听电话人97次，占22.72%；电话报告人87次，占20.37%；出结果时间84次，占19.67%；报告时间79次，占18.50%。不完整项目中书写不规范207次占48.48%、错误登记161次占37.70%、信息不全59次占13.82%。医学检验科填写的不完整项目数最多，有221 条。

2.3 危急值漏登记情况危急值报告制度要求，报告科室与接听科室要对危急值信息同时登记。统计中发现，共漏登97 条危急值信息，接听科室漏登49 条。心血管内科及重症医学科分别漏登接听信息17、13 条，居第1和第2位；而超声影像科12 条危急值信息接听科室均未登记。报告科室漏登48条，全部为医学检验科。

2.4 医务人员对危急值登记要求的知晓情况选取医生、护士、医技人员各5 名进行危急值登记要求知晓情况调查，结果见表1。

3 讨论

我院于2017年1月下发了临床危急值报告与管理制度后，对我院16个科室危急值报告登记情况进行分析，结果显示，危急值登记质量不容乐观，主要问题有：①信息完整性较差，主要表现为报告科室与接收科室登记的出结果时间、打电话及接电话时间不一致；接听电话人、报告人姓名登记错误；检验项目填写不规范；检验结果填写错误；签名潦草和代签名等，仅转告时间登记正确率为100.00%。②危急值漏登记，主要表现在报告科室和接收科室登记的危急值信息数不一致。危急值漏登97 条，其中超声影像科12 条危急值信息，接听科室均未登记。③医务人员对危急值报告登记要求不了解，我们对医技人员、临床医生及护士各5 名进行询问，显示医务人员缺乏对危急值登记要求的全面了解和掌握，特别是医生和医技人员。

针对以上存在的问题，我们分析原因可能有以下几方面：①制度制定不完善，对危急值报告登记本的填写要求及流程未做明确规定。我院医技科室和临床科室使用的是统一的危急值报告登记本，接收科室要求填写出结果时间，但电脑中无法查到该时间，导致接收科室在填写时与报告科室填写的时间误差较大；接收科室都是护士登记，即使是医生接听的电话，也是由护士记录，所以登记时间上误差也较大。②学习培训力度不够。③信息化管理不完善，调查显示：电话报告人及接电话人姓名填写错误率较高，除电话通知时未认真询问彼此姓名外，最主要的原因是电话报告人及接听电话人的姓名未能在电脑界面上显示，导致盲目填写。④考核机制不健全、监管力度不够等。

为尽量提高危急值登记质量，我们提出以下改进措施：①完善危急值管理制度，规范危急值报告登记本的填写要求及操作流程。医院层面：修订临床危急值报告与管理制度，特别要完善登记本的填写要求，登记的每个项目要有明确的要求并制定规范的流程，便于责任科室操作。如：明确电话报告人、接听电话人、登记人的职责，规范检验项目的填写要求、时间填写及签名要求，制定质量控制机制和奖罚制度等。报告科室和接听科室应根据各自的要求设计危急值报告登记本，职能部门应定期到科室进行督导检查。科室层面：科主任和护士长要充分认识危急值管理的重要性，应遵照医院的制度，制定科室具体的流程，责任具体到班次、个人，并成立危急值管理小组，随时对本科室的执行情况进行督导检查，考核结果与科室的绩效分配挂钩。②加强教育培训，制度的落实一定要制定者和执行者在意识上充分达成共识，不能只是一个形式，医院和科室要组织学习和培训，讲解此项工作对确保患者安全的意义及具体要求，使医务人员提高认识，自觉履行职责。③加强信息化投入和管理，我院逐步完善了检验项目危急值在电脑医护工作站界面上的特殊信号（颜色、闪屏、警示音、对话框）提示，提示的危急值信息包括日期、科别、床号、年龄、住院号、检查项目、检验结果、审核人、报告时间，减少了由护士回报检验结果产生的安全隐患，加上危急值出现后的电话通知，更进一步提高了检验危急值报告的准确性，缩短了危急值处理时间，但还需要信息的进一步完善，如：打电话人及接电话人的姓名显示；处理过程的实时监控等。功能科和放射科的危急值报告目前只能通过电话告知，存在漏报、危急值误读、信息传递延误等情况，需要尽早采取信息化管理。有报道显示有的医院已利用危急值短信平台，直接通知到医生和相关人员[2]，保障了患者的问题能得到及时处理。④加强医、技、护、信息部门的有效沟通和合作，特别是在信息系统还不完善的基层医院，大家要各负其责，相互监督，相互补短，相互理解，共同做好危急值报告登记工作，为临床医师及时准确地处理患者的问题，提供及时准确的信息资料。

总之，危急值是一种危险的检验（检查）信号，如不积极治疗，患者将处于危险的境地，本次调查提示我院的危急值管理还不完善，危急值报告登记本存在缺陷，需要我院完善危急值管理制度，规范危急值报告登记本的填写要求及操作流程，加强医务人员的培训，建立严格的考核机制，加大信息化的投入，实施多部门合作，使危急值的管理在医院内部形成一个快速联动的反应机制，保障患者安全，减少医疗纠纷的发生。