《学校肺结核患者密切接触者筛查及处置规范》解读

沈鑫 肖筱 白丽琼 潘启超

《学校肺结核患者密切接触者筛查及处置规范》作为中国防痨协会首批团体标准于2020年7月7日正式发布实施。该标准的制定，凝结了全国结核病防控、临床和科研等领域专家学者的集体智慧，旨在进一步规范和指导我国学校结核病疫情处置工作，提高学校结核病防控水平和应对能力。

2017年，原中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会联合教育部制定下发了《学校结核病防控工作规范(2017版)》[1]，对我国各级各类学校科学、有序、规范开展肺结核疫情处置提供了指导性原则和明确要求，对有效控制结核病在校园内的传播、流行发挥了关键性作用。然而，由于结核病的发病机制、传播特点等尚未完全清晰，在日常学校结核病疫情处置过程中，尤其是在密切接触者的筛查和处置方面，仍然对一些技术和操作上的具体细节问题缺乏指导性建议。鉴于此，在充分查阅国内外文献、法规的基础上，广泛征求全国专家学者意见，形成了《学校结核病流行病学调查和现场处置专家共识》[2]。另一方面，近年来我国各地学校结核病突发公共卫生事件屡有发生，但缺乏明确的结案标准，给基层带来很大困惑。因此，笔者与国家及部分省级结核病防治专业机构、防痨协会、卫生健康和教育行政部门、结核病定点医院及科研院所的专家学者组成了编制团队，针对近年来学校肺结核患者密切接触者筛查处置和学校结核病突发公共卫生事件结案过程中一些常见但不甚明确又亟待解决的问题进行了充分讨论和详细梳理，形成本标准。

具体来讲，本标准在以下6个方面提出了具体而又详细的指导性和可操作性意见和建议：(1)明确了密切接触者筛查范围：按照指示病例的病情及传染性、接触强度和频率等因素，以病原学阳性、肺部有空洞或有咳嗽/咳痰症状作为有传染性的指征，提出了一个在时间上相对明确的定量限定，以帮助准确摸排密切接触者。对于有传染性的指示病例，其密切接触者排摸范围相对大一些，以尽早确定可能的传播范围和发现潜在的病例；而对于无传染性的指示病例，其密切接触者排摸的范围相对小一些，旨在寻找可能的尚未被发现的传染源。(2)明确了密切接触者筛查方法：对传统技术和新技术在学校肺结核患者密切接触者筛查中的应用提出了具体建议，特别是在结核感染检测方面明确结核菌素皮肤试验(TST)、γ干扰素释放试验(IGRA)和ESAT-6/CFP-10蛋白皮肤试验均可使用。(3)细化了密切接触者筛查流程：按<15岁和≥15岁两个不同年龄段提出了具体建议，明确了不同年龄段密切接触者首次筛查时需采用的筛查方法和筛查步骤，特别是根据TST和IGRA的筛查结果细化了后续流程。这里需要指出，为尽早发现活动性肺结核患者以减少传播，本标准明确TST硬结平均直径≥10 mm者应进行胸部X线摄影和(或)病原学检查。(4)完善了密切接触者筛查后处置流程：分类给予处置，即对疑似肺结核患者明确了要及时采取隔离措施并进行鉴别诊断；对活动性肺结核患者强调了必须进行全程规范的抗结核治疗、督导管理和休复学(课)管理；对潜伏性结核感染者推荐了预防性治疗方案、服药管理措施及对拒绝接受预防性服药者的医学观察措施；对医学观察对象明确了随访要求，即需要特别关注其在筛查后一年内的肺结核可疑症状的出现情况，并建议在首次筛查后3个月末、6个月末、12个月末对其主动进行症状筛查。(5)规范了学校结核病疫情报告流程：该流程包括学校、疾病预防控制机构、卫生健康行政部门和教育行政部门的职责及分级报告要求。(6)提出了学校结核病突发公共卫生事件结案技术标准：首先，从传染源控制上明确发病的学生患者在疫情处置中得到了及时救治、传染性消失，或休学或离开学校；其次，学校要按规定进行了终末环境消毒；第三，密切接触者按规范完成了结核病筛查；第四，密切接触者中的末例病例报告后3个月内未发现新病例；最后，需经专家组综合判定同意结案。只有同时符合以上5个要求才能考虑结案。

本标准具有以下3个特点：(1)科学性强，前期调研充分。本标准针对各级各类学校肺结核患者密切接触者筛查及处置中的问题和现状梳理工作内容和程序，在广泛查阅国内外相关文献资料基础上，经我国结核病领域权威专家学者集体商讨定稿。(2)实用性强，基层使用方便。本标准以政府相关文件和规范为基础，结合各地工作实际，针对密切接触者筛查中常见却未明确规定但亟待解决的问题进行系统梳理与整合，为基层学校结核病疫情处置提供技术和操作上具体细节方面的指导与建议。(3)可操作性强，流程清晰明了。本标准细化和完善了学校肺结核患者密切接触者筛查流程，涵盖各个处置环节，图文并茂，提供了疫情处置标准作业程序。

需要指出的是，结核病发病机制复杂，发病特点和流行规律尚未完全清晰，且我国地域辽阔，各地学校结核病疫情特点不尽相同。因此，本标准必然存在不尽完善之处，恳请全国专家和同道多提宝贵意见和建议，以便对标准做进一步的改进和完善。