外籍妊娠期乳腺癌患者1例的多元文化护理

章 英，方群英，华宏妹，吴琳珊

浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院)，浙江杭州 310022

妊娠期乳腺癌(pregnancy-associated breast cancer，PABC)指发生于妊娠期或分娩1年内哺乳期间发生的原发性乳腺癌，约占女性乳腺癌发病率的1%～2%，近年来患病率呈上升趋势[1]。随着“一带一路”的建设，全球一体化发展，国际间交流、合作日益增加，越来越多的西亚、南亚及非洲等国际友人来到我国求学就医。因此，护士的服务对象不仅限于本国、本民族的患者，而是扩展到全世界多个民族的患者。多元文化护理(transcultural nursing)又称跨文化护理，是以文化和照护为核心，根据患者的社会环境和文化背景，了解其生活方式、宗教信仰、价值取向，为其提供高质量的与其文化一致的护理服务[2]。个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的全新护理服务理念和护理工作模式，是乳腺癌护理的发展趋势[3]。2018年10月，浙江省肿瘤医院乳腺外科对1例外籍妊娠期乳腺癌患者基于个案管理模式实施多元文化护理。现报道如下。

1 病例简介

患者，女，21岁，非洲马里人，跟随丈夫定居中国两年，信仰伊斯兰教。2018年7月10日顺产一名健康女婴，2018年10月5日在哺乳时发现左乳肿块，遂至当地医院就诊，行肿块穿刺术，病理报告提示左乳低分化恶性肿瘤伴坏死。2018年10月30日患者转入浙江省肿瘤医院就诊，入院诊断为左乳恶性肿瘤。入院查体：左乳可触及一枚10 cm×10 cm肿块。全身正电子发射计算机断层显像(PET)检查提示左侧乳腺恶性肿瘤符合，左侧锁骨上、左侧前胸壁肌肉间隙及左侧腋窝多发肿大淋巴结转移考虑，胸骨体转移考虑。当地医院穿刺病理经浙江省肿瘤医院会诊结果为：少量低分化癌伴坏死(左乳肿块穿刺)。免疫组化及癌基因检测示：Ki-67(+，60%～70%)、ER(-)、PR(-)、Her2(1+)、BRCA-1(+)。经医院多学科综合诊治团队讨论后决定按原发三阴性乳腺癌治疗。因患者肿块较大且有强烈保乳意愿，医嘱予先行新辅助化疗，方案选择密集型环磷酰胺+盐酸表柔比星续贯到多西他赛(EC-T)方案。排除各项禁忌，植入右胸壁输液港后行新辅助化疗EC-T方案，疗程为8个周期，21 d为一个周期。完成8个周期新辅助化疗后，患者于2019年3月21日在全麻下行左乳癌保乳根治术，手术过程顺利，术后7 d顺利出院。

2 护理

2.1 实施个案管理

本例患者确诊为三阴性乳腺癌，伴BRCA-1(+)基因突变，且肿块较大，患者保乳意愿强烈，经多学科综合诊治协作团队讨论后尊重其意愿，先行8个周期新辅助化疗后行保乳手术。患者符合科室个案管理收案条件，实施个案管理。科室组建个案管理团队，由个案管理师对患者进行全程个案管理、协调和组织工作。建立个案管理档案，收录患者基本信息、检查结果、病理报告、诊疗记录等，发放《乳腺外科个案管理手册》。制定妊娠期乳腺癌个案管理流程，拟定监督、执行诊疗和护理计划，评估患者的生理、心理和社会支持情况，根据病情安排会诊或转介，依据患者病情转归进行结案。本例患者确诊乳腺癌后正式收案，手术后6个月(2019年9月21日)正式结案。个案管理师对乳腺癌患者提供专业、全程的护理，对治疗的各个环节进行全程跟踪、协调，有效地解决患者治疗、护理相关问题及满足其对于治疗情况的知情权，个案管理情况良好。

2.2 进行多元文化护理评估

由于不同国家、民族和地域的人们，其生活方式、行为习惯、宗教信仰以及对健康、疾病的态度和应对方式不同，对疾病的发生、发展和转归可产生直接或间接的影响。针对本例患者的文化特点，乳腺外科于个案管理的基础上实施多元文化护理。文化评估是制订护理计划的重要环节，通过文化评估可了解患者的文化需求，从而制定有针对性、个性化的护理计划。本例患者应用以“日升模式”(sunrise model)为框架的多元文化护理评估指标和表单[4]，从患者的世界观、文化和社会结构,服务对象层,保健系统层3个层次评估患者的基本资料、身体、心理、特殊项目(包括营养、疼痛、功能、压力性损伤、坠跌等)、出院评估。评估结果：该外籍患者护理中最大的困难是语言障碍，其次为身体形象紊乱、心理压力大、营养不良等。

2.3 建立沟通渠道进行有效交流

本例外籍患者护理中最大的困难是语言障碍，建立沟通渠道，提供信息支持是本例外籍患者护理的关键。本例患者跟随丈夫定居中国两年，母语为法语，不懂中文，其丈夫因在华经商多年，中文较为流利，但因其经常因公务外出不能陪伴患者。个案管理师联系“粉红丝带志愿者协会”安排法语志愿者在手术谈话、麻醉谈话、化疗谈话、手术、出院等重要节点提供翻译工作；医护人员日常的沟通通过翻译软件，借助软件的文字、语音、拍译3种翻译功能，配合画图、手势、肢体语言等，准确地了解患者的需求，给予针对性的护理措施。本例患者住院期间与其沟通顺畅，交流无障碍。

2.4 退乳及人工喂养指导

母乳喂养期间行化疗、放疗等均不利于婴儿健康，因此在患者化疗前需退乳。有研究表明麦芽中含有的麦角素能抑制催乳素的分泌，可抵制乳汁分泌，单独服用生麦芽抑制乳汁分泌，有效率为 80%，但起效慢，不建议单独使用[5]。汤传梅[6]的研究表明维生素B6片是一种维生素类药物，可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系，抑制催乳激素的合成，具有退乳作用。本例患者尚在哺乳期，遵医嘱给予患者退乳治疗，指导患者口服维生素B6片联合麦芽代茶饮：维生素B6片200 mg，3次/d，服用7 d；麦芽加水煎汤温服，可少量多次饮用，每次摄入量不超过200 ml。实施退乳后采用其他乳类对婴儿进行人工喂养，足月儿以配方奶进行喂养为宜，喂养的奶量根据新生儿的身长、体质量、营养情况,按照相关计算公式来确定, 每隔 3～4 h喂养1次，并按需喂养。本例患者经服麦芽代茶饮加口服维生素B61周后顺利断奶，未发生并发症，婴儿生长发育正常。

2.5 心理护理及社会支持

PABC易造成角色功能和自我形象紊乱，患者沉浸在成为母亲喜悦中，突然被诊断为乳腺癌，产生巨大的心理冲击，而心理护理对患者治疗、护理具有积极的引导作用[7]。本例患者在异国他乡生活、就医，社交薄弱，担心疾病预后，且因无法哺乳而产生愧疚心理。个案管理师与其进行一对一的深入访谈，了解患者的治疗体验和心理需求；借助“友爱之家”QQ群、微信群和科室公众号，打造医患、护患、患患交流的平台；同伴志愿者与患者进行线上交流，传递正能量；微信公众号推送科普知识，使患者正确认识PABC和人工喂养。另外本例患者高中学历，无业，自费医疗，丈夫为家庭主要决策者。良好的家庭支持系统对患者治疗及预后十分重要，指导患者丈夫给予患者积极的鼓励与陪伴。同时，联系就近的伊斯兰教教会，定期探望，尊重患者做“礼拜”等宗教行为和宗教礼仪。经一系列心理社会支持后，患者由入院时的沉默寡言至1周后愿意微笑与护士交流互动，情绪平稳，积极配合治疗。

2.6 身体形象管理

伊斯兰教患者非常注重自身身体的完整性，认为自身身体是“真主”赐予的，非常珍视[8]。本例患者信仰伊斯兰教，且年纪尚轻，尤为在意自身形象，保乳意愿强烈。因此，个案管理师尊重其形象需求，安排志愿者进行病房探访，鼓励同伴交流；介绍化疗及保乳手术相关知识，使其正确地面对乳腺癌。此外，患者化疗后脱发明显，介绍头巾、假发的佩戴方法及假发的保养方法，宣教化疗疗程结束后头发可再生，解除患者心理顾虑。

2.7 多元化健康教育

提供与文化背景相一致的多元化健康教育更能满足患者的需求。本例患者对中文纸质宣教单、宣传手册、微信推送、二维码扫描的健康内容难以理解和接受，因此，在进行健康教育时以图片、视频、动画形式为主，借助翻译软件及志愿者服务，帮助其理解。健康教育后及时收集患者的反馈，根据需要调整宣教方法和内容，形式多样化，内容多元化。本例患者健康教育满意度调查结果为满意。

2.8 饮食管理

尊重患者的文化背景，根据患者需求提供符合文化背景的饮食管理，有利于患者的心身恢复。自古以来，伊斯兰教视死动物和猪为秽物，不食猛禽以及没有鳞、鳍的鱼等，禁饮酒类[9]。本例患者信仰伊斯兰教，忌食猪肉，且化疗导致其胃纳欠佳，因此与膳食科沟通，营养师根据患者病情和饮食习惯提供清真饮食，提前1 d与其沟通菜谱，菜谱以图片形式呈现，荤素搭配，主食以牛肉、羊肉为主，蔬菜每天更换不同品种。患者入院时BMI为20.9，经过8个周期化疗及手术治疗后出院时BMI为21.6。

3 小结

因PABC疾病的特殊性，治疗过程中既要考虑妊娠、哺乳对疾病的影响，也要顾及治疗给婴儿带来的风险，治疗和护理更加复杂。在本例患者的护理中因语言、文化、生活方式、宗教信仰等诸多差异，现有的乳腺癌个案管理不能解决所有问题，因此，基于个案管理模式下实施多元文化护理，通过多元文化护理评估，了解患者的文化需求，进行有效沟通，实施退乳及人工喂养指导，给予心理护理及社会支持，做好多元化健康教育及饮食管理。在个案管理师的协调下，最大程度满足患者的合理需求，使患者积极配合治疗和护理，最终完成保乳根治术，顺利出院。