改良体位预防患者在达芬奇机器人手术中医疗器械相关压力性损伤的效果观察

陆彤，刘佳，芮琳

（南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京 210008）

2014 版国际 《压疮预防和治疗临床实践指南》首次声明了医疗器械相关性压疮的概念， 医疗器械相关性压疮 （medical device related pressure injury，MDRPI）， 是指为了诊疗和治疗计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状[1]。 Black等报道医院获得性压力性损伤总体发生率为5.4%，其中医疗器械相关性压力性损伤占压力性损伤总体的34.5%[2]， 而达芬奇机器人手术由于术式的复杂性，医疗器械的种类增加，临床出现了一些非常规受压部位的压力性损伤。 因此针对患者在手术中发生医疗器械相关性损伤的原因、部位，以及使用的医疗器械特性， 本研究采用改良体位管理预防术中压力性损伤的发生，取得了良好的效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年03 月—2019 年03 月我院确诊为前列腺癌患者， 行达芬奇机器人辅助下保留耻骨后间隙的根治性前列腺切除术患者。 纳入标准：患者年龄＞18 岁，体质量指数18.5～23.9，前列腺体积＜60 mL，手术时间在 4 h 以内[3]，根据美国麻醉医师协会根据麻醉前患者体质状况和手术危险性评级标准为 I～II 级[4]。术前均经磁共振、磁共振融合超声引导穿刺活检和放射性核素骨扫描评估。 并于术中行保留耻骨后间隙的机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术 （retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RS-RARP）， 该术式是从狄氏间隙逆向切除前列腺的一种手术方式，手术时间更短，术后尿控功能恢复更好[5]。由1 名不参加实验的人员将随机分组编号放入不透光的信封内保存并交给实施人，按入组顺序依次拆开信封按信封内的编号确定患者的分组，分为对照组和观察组各100 例。排除标准：局部进展或转移性前列腺癌；合并严重基础疾病者；现有或曾有压力性损伤发生者；营养状况极度不良者。 对照组 100 例，年龄（68.32±6.71）岁，体质量指数22.76±2.14，术前前列腺特异抗原（11.23±4.10）ng/mL，前列腺体积（37.83±7.23）mL，手术时间（155.00±24.10）min，压力性损伤评分（12.17±1.33）分。 观察组 100 例，年龄（69.12±7.24）岁，体质量指数 22.85±1.93，术前前列腺特异抗原（12.51±5.80）ng/mL，前列腺体积（33.85±7.94）mL，手术时间（148.00±19.70）min，压力性损伤评分（12.00±1.15）分。 2 组患者均在手术中行全身麻醉，并采用保留耻骨后间隙的前列腺癌根治手术方案。 2 组前列腺癌患者的年龄、体质量指数、术前前列腺特异抗原、前列腺体积、麻醉方式、手术方式、手术时间及压力性损伤评分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 机器人手术护士培训 参与本研究护理人员共6 名，均为本科学历，护师以上职称，手术室工作5 年以上，对机器人手术配合经验2 年以上。 所有人员均同医疗组人员一起赴香港、 上海或北京参加达芬奇手术机器人国际培训中心的培训[6]。 获得培训合格证后，由泌尿外科组长专人进行二次培训，最终由护士长和专科组长共同考核合格。

1.2.2 体位管理 在机器人辅助前列腺癌根治术中，患者行全身麻醉，先取平卧位，双臂固定于体侧，双腿分开30°，以利机器人的放置。 在机器人Trocar置入成功后，将患者摆成头低足高位。保留耻骨后间隙的前列腺癌根治手术因为手术视野的需要， 术中采用头低足高40°的手术体位。

1.2.3 对照组 采用常规体位管理。（1）骶尾部体位管理：术前将水凝胶垫平铺于手术床上，柔软中单覆盖。如果患者的压疮评分为中重度，会给予局部溃疡贴保护，不影响手术的情况下定时抬高受压部位，多种方式共同预防压力性损伤的发生。（2）四肢体位管理：在包裹患者双手时，采取双层纱布包裹的方式包裹动脉三通。 麻醉血压袖带和脉氧夹的连线都仔细检查后放置于手臂外侧，避免压在身体下面。确定血压袖带捆绑松紧适中后， 由巡回护士将患者的手部包裹于中单里紧贴患者身体两侧。 患者抬高的双下肢， 采用10 cm×15 cm 长方形水凝胶垫垫于患者双侧足跟处，予以约束带固定双下肢。 （3）面部体位管理： 采用金属头架调低至患者鼻尖5 cm 的方式，来阻止镜头臂压向患者面部。

1.2.4 观察组 采用改良体位管理。 骶尾部体位管理同对照组， 改良四肢和面部体位管理。（1）改良四肢体位管理，改进1→上肢包裹方法：采取麻醉医生保护头部，一名医生和巡回护士各站患者身体两侧。医生一手扶患者肩部一手扶患者臀部，轻抬患者对侧身体，巡回护士将患者手臂裹入中单里，整理平整塞入空隙处的方法。 改进2→下肢约束方法：着重改善约束质量的监控和术中的巡视，松紧确保一指为宜，防止约束带将腿部皮肤压伤。 防止双腿下垂。术中每30 min 巡视1 次，用手指观察松紧并可对局部皮肤按摩或使脚后跟悬空。 改进3→管道保护器的运用：将本科室的1 项发明用于该组患者：自制术中管道保护器。 此管道材质为空心海绵泡沫泡棉，规格为内径13 mm 外径24 mm 的多管保护器。 在手术开始前，将准备好的海绵空心管路，根据患者手臂侧的管道实际长度，直接用剪刀剖开一侧之后将所有管道全部塞入管道保护器中。 改进4→在机器人床旁器械臂与鞘卡对接后，巡回护士必须用手测量：机器人器械臂与患者腿部的距离是否可以放入一拳；器械臂上下移动时，是否有足够的空间，如感觉空间过小，需立刻调整腿板位置或调整机器人位置。 术中每30 min，巡视一次床旁器械臂与患者腿部的位置。 （2）改良面部体位管理，采用自行设计制作的保护面枕，是由内部保护软枕和外部缓冲枕两部分构成。 根据人脸设计，中间对应的眼、鼻、口处挖空，并留下一个空隙用于放置胃管和麻醉气管插管的管路，便于操作，方便实用。 术前用小贴膜保护好患者的双眼，然后将记忆海绵保护枕置于患者面部，调整好面部的胃管与气管插管位置，妥善固定。

1.2.5 观察指标 压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[7]。 研究表明：医疗器械相关性压力性损伤的分期系统与传统压力性损伤是一致的， 根据美国国家压疮咨询委员会2016 年压力性损伤分期指标共分为6 期进行观察。 观察比较 2 组患者包括仰卧位易受压的骶尾部、肩胛部、足跟部以及医疗器械易压迫的右侧大腿， 颜面部和麻醉监护连接线所在的上肢的皮肤状况。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，计量资料采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生面部1 期压力性损伤4 例， 眼部1期压力性损伤1 例，腿部1 期压力性损伤1 例。 观察组无1 例发生医疗器械相关性压力性损伤。 2 组前列腺癌手术患者医疗器械相关性压力性损伤发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.296，P=0.038）。

3 讨论

3.1 前列腺癌手术患者发生医疗器械相关性压力性损伤原因分析 本研究结果显示， 对照组发生面部1 期压力性损伤4 例，眼部1 期压力性损伤1 例，腿部1 期压力性损伤1 例。4 例面部压力性损伤中，2 例符合麻醉呼滤外形，1 例符合胃管外形，1 例符合机器人内窥镜外形；1 例眼部1 期压伤为术中发现内窥镜压于患者眼部；1 例腿部压伤范围与3 臂下端形状一致，6 例均为医疗器械导致。 4 例面部压伤， 是由于机器人辅助前列腺癌术中患者的头架必须尽量放低，否则会干扰镜头臂的使用，过低的头架会卡住麻醉医生气管插管的呼滤， 导致呼滤向患者面部施压，在患者面部形成相同形状的压伤。1 例腿部的压力性损伤与护士对医疗器械相关性压力性损伤的预防意识不足有关。 达芬奇机器人在国内属于新型医疗设备，临床护士配合经验尚浅。在配合手术过程中， 机器人床旁器械臂与鞘卡对接，1 号臂与2号臂位置约为患者双腿上方10 cm，3 号臂位于患者右腿外侧，距离约5 cm。 术中主刀医生操作器械臂移动时，3 号器械臂如放置位置不当， 易压到患者被抬高的右腿。 正常情况下，受神经支配的皮肤能忍受5 h 或者更长时间的缺血， 但在 69.75 mmHg压力下， 组织持续受压2 h 以上就能产生不可逆的损害[8]，在保留耻骨后间隙的前列腺癌根治手术中，患者的肢体已处于过度拉伸状态， 而机器人床旁器械臂的垂直作用力，使机体承重部位压力增加，受压组织会发生缺氧最终形成缺血再灌注损伤导致医疗器械压力性损伤[9]。

3.2 改良体位管理可降低前列腺癌手术患者医疗器械相关性压力性损伤发生 本研究结果显示，观察组前列腺癌手术患者医疗器械相关性压力性损伤发生率低于对照组（χ2=4.296，P=0.038）。 究其原因，观察组采用改良体位管理，面部体位管理的改良，本研究选择的面部保护罩， 采用具有慢回弹特性的聚氨酯海绵，具有低反弹力释放的特性，可以有效的保护患者娇嫩的面部肌肤。从材料本身来说，聚氨酯海绵分子稳定，无毒副作用，无过敏，无挥发性刺激性物质，保证人体皮肤需要的透气性，吸湿性其性能远比普通的海绵优越[10]。 同时此面罩能够有效的悬空眼，鼻，口，减少持续受压而导致压伤的可能，有利于胃管和气管插管的保护[11]。 四肢体位管理的改良，上肢包裹方法，巡回护士将患者手臂裹入中单里，整理平整塞入空隙处的方法；下肢约束松紧适宜，自制术中管道保护器，管道保护器材质为空心海绵泡沫泡棉，同样具有柔软和吸水性的特质，可以有效预防术中压力性损伤的发生，并且此材料获取方便，成本低廉，制作简单。 机器人器械臂与患者腿部的距离是否可以放入一拳；器械臂上下移动时，是否有足够的空间，如感觉空间过小，需立刻调整腿板位置或调整机器人位置，经精心细致体位管理，减少前列腺癌手术患者医疗器械相关性压力性损伤发生。