公立医院网约医护服务体系构建与运行实践

段晓侠，高翔，赵大业，潘文亮，汪新阳

（1 蚌埠医学院第二附属医院 a.护理部；b.网约服务中心，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000）

国务院办公厅和国家卫健委先后下发文件，鼓励各地区根据实际情况开展“互联网+医疗健康”试点工作[1-2]。 网约医护服务是指医疗机构利用在本机构注册及工作的医护人员， 依托互联网平台等信息技术支持，以线上预约、线下服务的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的医疗护理服务[1]。 公立医院作为我国医疗卫生服务供给侧的生力军， 依托互联网开展以公立医院为依托的网约医护服务，对于改善重点人群的健康状况，缓解医院诊疗压力，更好地满足公众健康需求，都具有重要的现实意义。 我院为国家级三级甲等医院，于2019 年初开展了安徽省首家以公立医院为依托的网约医护服务，该服务以蚌埠地区为范围、家庭为单位、个人为中心，重点对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、预约诊疗、健康指导等方面的优质医疗健康服务。经过4 个月的运行实践，取得了较好的效果，现报道如下。

1 网约医护服务体系构建

1.1 网约医护服务委员会组织架构 网约服务有赖于领导支持及各部门的通力协作才能有效运行。基于医院管理整体框架，2019 年1 月医院成立了网约医护服务委员会，医院院长任委员会主任，委员由全体行政职能科室主任和临床科主任、护士长组成。

1.2 网约医护服务委员会职责 在医院管理委员会领导下， 网约医护服务委员会负责互联网信息平台的建设和维护；服务项目及收费标准的调研与管理；服务人员的选拔与培训；服务流程、服务标准、服务制度的制定与落实；服务风险的管控等工作，随时协调解决网约服务运行中的困难和问题，确保服务的有效开展。

1.3 网约医护服务中心职责 网约医护服务中心作为网约医护服务委员会的实体部门， 负责中心的日常运行管理。 根据中心工作内涵，设定护理岗位5 个，护士长1 名。 护理人员配备标准[1]：5 年及以上工作经历、护师及以上技术职称、 有较强的业务能力和沟通协调能力。专科医师、营养师、康复师及专科护士为兼职，所有团队成员均经过选拔、培训、考核及资格认证，首批签约专家共22 人。护士长负责网约中心的日常运行管理及工作协调。护士职责为服务平台问题处置与维护、接单并派单、上门服务、服务追踪、建立和维护患者档案、健康教育信息的编辑与推送、患者出院随访等。

2 网约医护服务运行实践

2.1 网约服务项目 在检索文献[3-4]基础上，委员会编制调查问卷， 分别对需求侧的慢病患者和社会人士和供给侧的医院相关管理部门、院领导、医生、护士等进行调研， 结合安徽省住院患者诊疗目录及操作风险等级， 分别拟定了免费服务项目和收费服务项目清单。 免费服务项目包括：24 h 网上疾病咨询、预约诊查、疾病健康教育课程培训、护理员和月嫂职业培训及为需求家庭和人群免费推荐护理员等10 余项。 收费服务项目包括：胃管置入、更换尿管、伤口换药、静脉采血、动态心电监护等20 余项。

2.2 建设网约医护服务信息化管理平台 依Web API 服务建设网约医护服务信息化管理平台， 该平台包括用户功能模块和软件功能模块2 部分。 用户功能模块用于实现会员注册、登录、个人信息填报、在线预约、费用管理等功能；软件功能模块则主要用于实现医院概况介绍， 网约医护服务内容的互动管理（服务电话、在线咨询、预约服务、服务项目）和资讯管理（专家讲堂、健康资讯）等功能。

2.3 上门服务流程及服务要求 （1）患者关注服务中心二维码或公众号完成实名注册；（2） 阅读平台服务须知和服务流程→选择服务项目→确定专家上门时间→填写详细住址→缴费成功生成订单→平台（专家）收到订单→评估患者情况→上门服务→签署知情同意→操作后患者或家属签字→交待注意事项；（3）服务完成后，患者资料归入服务中心患者健康档案中存档管理； （4）上门服务后当天及第3 天，服务中心工作人员追踪随访服务效果和服务评价。上门服务人员主要为网约中心护士，专业性强的操作如伤口换药和医疗性诊疗项目，由服务中心通知中心签约的医疗专家、康复师、营养师或专科护士等配合提供上门服务。 对上门服务专家的要求：接到患者订单后对患者进行认真评估，需要时可以患者通过平台传送其检查检验结果或伤口图片，以明确诊断和处理方法；操作前应详细告知患者操作过程和操作可能发生的风险及应对措施，让患者签署居家操作风险告知书；操作过程中，要求所有上门服务的专家，操作时应佩戴护理记录仪，让操作留痕，便于双向保护。

2.4 服务质量控制 （1）前期质量控制：制定网约专家须知和服务中心规章制度， 对所有开展的服务项目制定操作标准和风险预案。 对选拔的网约专家进行系统的培训、考核并进行资质认证和签约管理；（2）过程质量控制：服务专家应严格执行操作规程，操作后应详细告知患者注意事项并完善记录；（3）终末质量控制：服务完成后，服务中心工作人员追踪患者对服务评价。 科室每周举行例会及核心签约专家例会， 针对工作中遇到的问题和患者反馈梳理和改良服务流程，以持续改进服务质量。

2.5 效果评价 对2019 年3—6 月接受我院网约医护上门服务的82 例患者及提供服务的22 名医护人员，分别采用自拟问卷对服务成效进行调查。对患者问卷调查内容包括患者一般资料、 接受网约服务的项目类别及对专家技术、服务态度、服务流程和信息平台的满意度。对网约专家问卷调查内容包括服务待遇、工作负荷、服务参与意愿、职业认同感、职业价值感等内容。对患者的调查时机为接受服务后的1 周内， 对网约专家的调查时机为参与网约服务后1 月内。 患者共发放问卷82 份，回收问卷82 份，有效回收率100%。网约专家共发放问卷22 份，回收问卷22 份，回收率100%。

2.6 统计学分析 采用SPSS 19.0 对所录入的计数资料运用频数、百分比描述。

3 成效

3.1 接受网约服务患者一般资料、接受服务类别及服务满意情况 本调查共纳入患者82 例，男40 例，女 42 例，≤60 岁的患者 5 例，＞60 岁的患者 77 例，初中及以下学历38 例，中专以上44 例。接受上门服务前5 名的服务项目分别是伤口换药28 项，留置胃管18 项，留置尿管14 项，偏瘫肢体功能训练7 项，静脉采血4 项。 患者对专家上门的满意度分别为专家技术98%，服务态度100%，服务流程93%，信息平台使用92%。

3.2 网约专家一般资料及对参与服务满意情况本次调查共纳入网约专家22 名，所有人均参与网约服务1 次及以上。其中医生4 名，护士12 名，康复治疗师5 名，营养师1 名。 网约服务的专家中，工作年限≤10 年 4 名，＞10 年 18 名。网约服务的专家学历，大专、本科及以上18 名。 参与服务的网约专家对网约服务的感受情况如下，对服务待遇满意率为86%，服务参与意愿率96%，认为工作负荷过重占23%，认为网约工作能较好的体现其职业价值感和职业认同感的比例均达91%。

3.3 网约服务推动了科研创新工作 通过信息平台建设、制度标准的完善、专家队伍培训等探索与实践，构建了网约服务体系和运行机制，开发了一系列与服务模式相适应的规章制度、服务流程、操作标准和风险预案， 为公立医院网约服务的可持续发展提供了制度保障。 依Web API 服务建设了信息服务平台，“健康365 网约服务中心”及“服务中心LOGO 图标”均已完成国家商标局注册，成功申报了省级重点项目 “大健康视域下公立医院开展网约医护服务的体系构建与运行实证研究”。

4 讨论

4.1 国内网约服务开展情况 我国网约医护服务起步较晚，但发展速度较快。广东省家庭医生协会推出了一款基于移动网络的 “U 护”APP 护理服务平台，为用户提供居家养老、母婴护理、康复护理、心理疏导、慢性病管理等护理服务。另一个网约医护服务平台是“医护到家”，其主要业务是借助移动互联网技术，打造执业护士认证服务平台，为附近患者提供打针、输液、静脉采血等上门服务[5]。 这些App 的上线运行都是对网约医护服务的有益尝试， 也为我国未来发展网约医护服务提供参考。 但基于第三方的App 网约诊疗服务， 对于诊疗服务提供方的专业能力和职业素质缺少统一监控， 导致存在较大的执业风险。此外，根据属地随机安排医疗服务人员上门服务，对患者的既往患病信息了解不足，也导致诊疗风险的存在[6-7]。

4.2 公立医院开展网约服务的优势 尽管国家出台了一系列政策使得互联网医疗的发展如火如荼，但真正走向互联网医疗的多是私立医院， 他们为吸引更多患源积极投入互联网医疗平台的建设与发展。 但绝大多数患者希望在互联网平台上提供医疗服务的多是拥有过硬专业技术和丰富临床经验的良医、名医。 公立医院作为实体执业机构，对诊疗护理服务拥有更精湛的专业基础，社会认可度高，网约专家的选择也更加规范和安全。本研究在开展之前，研究人员分别从网约医护服务的供方和需方2 个层面， 对公立医院开展网约医护服务的社会需求和使用意愿进行充分调研，并结合当地政策、诊疗项目的风险程度进行综合评判，确定服务项目目录，并针对每项服务制定了详细的服务标准、流程及风险预案，有效保证了服务选择的科学性、需求性和安全性。

4.3 公立医院开展网约服务能满足患者基本需要且满意度高 目前家庭养老、 社区养老及机构养老模式普遍存在“有养无医”现象，无法为一些患病老人提供及时、专业的医疗护理服务，无法满足患者的服务需求。本研究结果显示，在网约服务首批提供的20 多个服务项目中， 排名前3 名的服务项目分别伤口换药、胃管置入、尿管置入占所有上门服务的73.2%，说明现有服务项目服务基本能满足居家患者的服务需求。患者对网约服务满意度调查显示，对提供网约服务的专家技术满意度高达98%， 服务态度满意度为100%，服务流程满意度93%，且92%的患者对平台使用满意。

4.4 公立医院开展网约服务提升了医护人员的专业技能和服务价值 网约服务平台构建了网约服务的人力资源团队， 设计契合网约医护服务需求的医护服务人员遴选与培训方案。 以临床专业方向组织以专科护士、专科医生等为主的服务团队，根据患者预约需求或疾病类别派出网约专家，同时，构建网约平台培训体系，重点开展上门服务流程培训、服务技能、服务相关知识、服务安全警示和服务文书记录等方面的培训，并依据考核结果建立资质准入和签约机制，确保网约服务人力资源团队的服务质量。 医护专家团队的满意度调查也显示，认为参与网约服务能很好地展示其职业价值的人员占91%，96%的人员愿意积极参与网约服务，86%的人员对服务待遇满意。

5 问题与启示

近年来， 国家虽然将医生多点执业纳入政策推行，但对于护士多点执业还没有相关政策的支持，存在政策盲点和医疗护理风险。 关于网约医护服务收费，地区还没有出台相应的收费标准，难以使服务价格既能体现医护人员的劳动价值， 又能为当地百姓所接受。如果依托公立医院开展网约医护服务，政府应把该部分费用纳入社会医疗保险覆盖范围， 既能减轻患者经济压力，又能增加医院收入，促进网约医护服务的良性循环。 另外，“互联网+医护服务”的快速发展在给社会发展和百姓带来便捷的同时也带来了不可避免的风险， 如存在护理专业化和患者的不确定性等问题， 当患者发生意外时具体的责权问题也尚无法明确。 相对于国外较为成熟的法律法规的发展机制，我国在“互联网+医护”服务领域几乎处于空白，法规制度的建立并未跟上互联网的发展速度，应尽快开展相关研究工作。