CTA 评估下肢动脉硬化闭塞症不同中医证型形态学改变的价值

王 玉，邢海昌，王建国

（山东中医药大学附属医院放射科，山东 济南 250011）

动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是动脉粥样硬化在周围血管病变中的表现之一；由于动脉血管发生狭窄或闭塞造成肢体远端供血不足，从而产生以肢体急慢性缺血为主的临床症状，轻则症状轻微或无缺血症状；重则起病急骤，发展迅速，严重缺血，亦可发生广泛坏疽，导致患者丧失肢体甚至生命［1］，因此中医又称“脱疽”或“脱骨疽”［2］。MSCT 血管成像作为非创伤性检查，在临床已广泛应用于ASO 的检出［3］。ASO 患者不同证型病机不同，病变血管CTA 各项指标可能存在一定差异［4］。本研究旨在通过CTA 检查，量化评估ASO 中医不同证型的形态学改变，探讨CTA 评估ASO 中医不同证型形态学改变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月至2019 年8 月我院收治的ASO 患者200 例，其中男151 例，女49例；年龄47～91 岁，平均（68.16±10.41）岁。湿热下注型89 例，血瘀型111 例，分别行下肢动脉CTA 检查。2 组患者年龄、性别符合正态分布，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合ASO 诊断标准及中医证型诊断标准［5］；②年龄18～90 岁；③无因ASO 手术史；④临床资料完整者。排除标准：①年龄＜18 岁或>90 岁；②严重肝肾功能不全和心脑血管疾病；③对比剂过敏。

1.3 仪器与方法 采用Siemens Definition AS+128层及Toshiba Aquillion One MSCT 扫描仪进行扫描，选用双筒高压注射系统（美国E-Z-EM 公司）。扫描范围自膈下至足部。患者取仰卧位足先进，双手上举过头顶，双足并拢并绷带固定，平静呼吸。扫描参数：120 kV，自动管电流（CARE Dose 4D 实时动态曝光剂量调节技术），参考管电流为120 mA，准直宽度0.6 mm，螺距0.55，管球转速0.5 s/转，床速35 mm/s，视野380 mm×380 mm。CT 动脉造影对比剂为非离子型碘对比剂（优维显，碘浓度370 mg/mL，拜耳医药），经前臂头静脉，采用高压注射器快速团注，先以流率3.5 mL/s 注射30 mL，后以流率2.5 mL/s 注射80 mL，最后以流率3 mL/s 注射生理盐水30 mL。

1.4 图像分析 扫描图像传输至工作站（Syngovia）行后处理，以血管窗进行观察。观察腹主动脉下段、双侧髂总动脉、双侧髂外动脉、双侧股总动脉、双侧股浅动脉、双侧腘动脉（每例患者11 段血管）血管管壁与管腔，以及动脉斑块性质与侧支循环情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，分类资料行χ2检验，血管闭塞范围的比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管闭塞例数及节段 每例观察11 段血管，血瘀型111 例，共观察血管1 221 段，其中血管闭塞56例，发生率50.5%（56/111），闭塞血管123 节段，发生率10.1%（123/1 221）；湿热下注型89 例，观察血管979 节段，其中血管闭塞49 例，占55.1%，闭塞血管131 节段，占13.4%。2 组血管闭塞发生率比较，差异无统计意义（χ2=0.420，P=0.517）；2 组闭塞血管节段发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.820，P=0.016）。

56 例血瘀型血管闭塞患者中，50 例为单侧血管闭塞，6 例为双侧血管闭塞；49 例湿热下注型血管闭塞患者中，35 例为单侧血管闭塞，14 例为双侧血管闭塞。湿热下注型双侧血管闭塞发生率［28.6%（14/49）］高于血瘀型［10.7%（6/56）］，差异有统计学意义（χ2=8.772，P=0.003）。

2.2 血管闭塞范围 56 例血瘀型闭塞血管中闭塞范围为27.4～295.1 mm，平均（106.69±80.33）mm，闭塞血管平均CT 值39.0 HU；49 例湿热型闭塞范围为29.4～319.6 mm，平均（123.72±78.39）mm，闭塞血管平均CT 值53.2 HU。湿热下注型患者平均血管闭塞范围较血瘀型长，差异无统计学意义（P=0.275）。

2.3 CTA 造影特点 111 例血瘀型患者中共发现斑块1 183 处，按照血管的部位发生率从高到低依次为腹主动脉［24.94%（295/1 183）］、髂总动脉［16.74%（198/1 183）］、股浅动脉［16.57%（196/1 183）］、腘动脉［16.40%（194/1 183）］、股总动脉［14.03%（166/1 183）］、髂外动脉［11.32%（134/1 183）］；89 例湿热下注型患者中共发现斑块927 处，按照血管的部位发生率从高到低依次为腹主动脉［25.67%（238/927）］、髂总动脉［17.69%（164/927）］、股总动脉［16.07%（149/927）］、股浅动脉［15.75%（146/927）］、腘动脉［15.21%（141/927）］、髂外动脉［9.60%（89/927）］。其中，湿热下注型中腹主动脉、髂总动脉、股总动脉略高于血瘀型，血瘀型中髂外动脉、股浅动脉、腘动脉略高于湿热下注型，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。按照斑块的性质发生率两型从高到低均为混合斑块> 非钙化斑块> 钙化斑块，其中血瘀型依次为52.32%（619/1 183）、33.31%（394/1 183）、14.37%（170/1 183），湿热下注型依次为58.47%（542/927）、30.09%（279/927）、11.43%（106/927）。

3 讨论

ASO 是动脉粥样硬化在肢体的局部表现，与心血管疾病及肢体事件密切相关，常见的临床表现为间歇性跛行［6］，即由行走引起的患侧肌肉痉挛、紧张、疼痛、乏力或疲劳，以致跛行，休息后迅速缓解，再次行走又发生。另一症状为休息痛，尤其是夜间痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷时减轻。亦可表现为足部发冷、感觉异常、皮肤苍白或青紫、皮下脂肪萎缩等，甚至出现小腿及足部坏疽［4，7］或溃疡。长期以来这些被认为是下肢动脉灌注减少的表现，但将间歇性跛行用于流行病学调查时却低估了ASO 的诊断。目前ASO 仍未得到充分的诊断和治疗［8-9］，早期诊断及干预对治疗该病、延缓病程进展至关重要。

中医诊断和治疗以辨证为基础，证型不同常影响治则方药的运用，因此有学者［10-11］就ASO 的中医证型进行了大量深入研究，运用望、闻、问、切四法辨证结合具体分析局部患肢的症状，综合辨证，为临床提供了宏观辨证的中医证型。1986 年沈自尹［12］首次提出“微观辨证”的概念，引领了把现代科技引入传统中医辨证体系的热潮，将中医证型领向微观化、客观化发展的新路，为影像学用于ASO 的微观辨证奠定了基础。

研究［4，13］表明，ASO 患者中血瘀型较湿热下注型发生率高，与本研究结果一致。本研究还发现，两证型中腹主动脉、髂总动脉发生率均较高，尽管动脉粥样斑块可累及下肢各处血管，但在大动脉分叉区最明显，因为该处承受机械引力，血流相对缓慢、紊乱，管腔急速伸展，产生血流旋涡，脂质易沉积。另外，血流速度及压力脉动作用会使血小板受到损害，在血管内膜上形成附壁血栓导致斑块形成。本研究中血瘀型在股浅动脉、腘动脉的发生率略高，而湿热下注型在股总动脉的发生率略高，但其差异均无统计学意义（均P>0.05）。此外，本研究显示，湿热下注型患者闭塞血管的节段发生率高于血瘀型，其中双侧血管闭塞发生率也高于血瘀型，原因可能是湿热下注型患者下肢动脉的缺血程度较血瘀型更严重［14］。

综上所述，湿热下注型和血瘀型ASO 影像学表现不同，可以此对其进行初步鉴别。由于湿热下注型与血瘀型ASO 发病率较高，本研究仅纳入了这2 种证型，今后在扩大样本量的基础上，将纳入其他证型进一步研究。